摘 要 上海郊区农村在推行家庭医生制服务过程中实行按新农合服务人头付费，减少了资源浪费，提高了服务质量，但目前在机制、体制上还存在一定困难，有待在改革中加以完善，并提出相关的建议和对策。
关键词 家庭医生 新型农村合作医疗 支付方式
中图分类号：C 文献标识码：R19-0 文章编号：1006-1533（2012）06-0025-03
新农合按人头总额预付方式，通过经济杠杆作用，调控医疗行为，减少医疗费用浪费，合理配置卫生资源，从而提高了新农合整体运行的绩效。家庭医生承担着农村居民健康守门人的职责，在新农合按人头总额预付和“钱随患者走”的机制作用下，为服务提供者之间的竟争和患者的选择创造了一定条件。为探索深化家庭医生制改革，2009年我们选择上海市浦东、宝山、金山、青浦等4个区开展了“家庭医生制按新农合人头支付方式”的改革试点，报告如下。
1 家庭医生制按新农合人头支付的实施情况
2010年，上海共有9个郊区（县），147个乡镇社区卫生服务中心、分中心、1 642个村卫生室。农业人口150万，参加新农合的占98.9%，有乡村医生3 520名，其中执业医师占5.4%、执业助理医师占71.6%。
2010年我们依托社区卫生服务原有的卫生信息化、中医药服务等优势，在10个家庭医生制服务试点区中，选择了浦东、宝山、金山、青浦4个区作为开展“家庭医生制按新农合人头总额预付”试点区。改革的目的是以人为本，以需求为导向，以服务为导引，以政策为导航，以新农合支付方式改革为切入点，逐步建立家庭医生与农村居民长期、稳定的健康伙伴关系。并立足全人群健康服务管理目标，积极开展家庭医生制服务，创新社区卫生服务模式，更好地实现基本医疗和公共卫生服务的均等化。
家庭医生制按新农合人头支付改革试点是以乡镇社区卫生服务中心全科医生和村卫生室乡村医生为主体，以家庭为单位，从单纯的医疗服务，向整体服务、全过程服务、全方位服务转变，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。
从20世纪50年代未开始，上海乡村医生队伍建设可分为：形成期--发展期--完善期--进入新世纪4个发展阶段。期间虽然经历了文化大革命的风波和曲折，全国许多地方废除了村卫生室，乡村医生转为私人开业，但上海郊区的乡村医生仍然坚持了下来，勤勤恳恳地为广大农村居民提供卫生服务并不断发展。20世纪50年代末和60年代初，乡村医生经过乡镇卫生院的短期培训，逐步成为“不脱产、半农半医”的生产队卫生保健员，做到小病就地诊治不出村。20世纪60年代未和70年代，党和政府提出把医疗卫生工作重点放到农村去的方针，上海城市卫生医疗队伍纷纷下乡举办提高班，扶持和发展了这支乡村医生队伍，成为亦农亦医、活跃在乡村土地上的“赤脚医生”。赤脚医生经过区县卫生学校1年制全脱产的培训，使他们的基础理论与基本技能有了较大提高。20世纪80年代“赤脚医生”改称为“乡村医生”。到20世纪90年代，乡村医生队伍基本能满足农民的医疗卫生需求，同时乡村医生业务素质的培养走上了正规化、系统化的中等医学教育的轨道。按卫生服务需求，郊区农村推进镇村一体化管理，乡村医生通过规范化培养管理，使其向执业医师过渡和并轨。上海郊区凡取得“执业医师、助理执业医师”的乡村医生均能担任居民家庭医生，起到居民“守门人”的作用。
新农合按人头支付方式改革，以门诊诊疗为主，其目的是鼓励社区卫生服务中心和村卫生室提供优质服务，减少不必要的卫生资源浪费，进一步提高居民健康水平。家庭医生制按新农合人头支付试点是将家庭医生制服务与按人头费用总额预付有机结合，使家庭医生成为新农合健康和卫生经费的双重“守门人”。通过契约形式，家庭医生与居民建立相对稳定的医患关系，以基本医疗服务为切入口，更多的融入了健康管理内容。新农合基金是由农民个人、集体和政府三方共同筹资，按人头总额预付额度测算，按所在镇当年度新农合参加人数、筹资额度、服务签约等情况测定并预付医疗费用总额。计算对象是所在镇家庭医生制服务签约的新农合人员数。总额预付费用基准数为年人均筹资标准的85%，另5%为新农合大病减贫统筹基金，10%为新农合统筹风险基金，作为区住院统筹资金进行统一管理，并实行区级统筹和分级管理。
在试点过程中，4个区的试点方案各有侧重、各具特色，但总体上都实现了改革的预期目标。浦东新区的特点是：新农合医疗费用按人头总额预付给社区卫生服务中心，并与家庭医生制紧密结合。家庭医生为签约对象提供热线电话、上门随访、电话回访、便捷双向转诊等服务；家庭医生直接管理新农合经费，报销比例全区统一；基金结余100.0%留存社区卫生服务中心，其中50.0%用于家庭医生的考核奖励。金山区新农合对所有社区卫生服务中心实行门诊总额预付和区域内所有定点医疗机构住院总额预付；确定总额、按月支付、定期考核、年终清算。并为签约对象提供随访、咨询等；家庭医生不直接管理新农合经费，报销比例上无差异；基金结余100%留存社区卫生服务中心，提取30%用于家庭医生考核奖励，奖励额不超过预付总额的10%。青浦区选择金泽镇为试点，由社区卫生服务中心对新农合参合人员中与家庭医生签约的高血压、糖尿病为主的慢性病患者实行门诊按人头总额预付；定额包干，总额预付、按月结付、年度清算、超支不补，结余留用；按家庭医生制试点要求提供咨询、预约门诊、转诊、健康教育等相关服务；报销比例无论在村卫生室门诊，还是在一、二级医院住院都有相应提高。基金结余是在完善双方谈判机制、风险分担机制的基础上，实行超支自负、结余奖励。
新农合支付方式在考虑具体改革方案时，需与社区卫生服务中心加强协调沟通，尤其要与家庭医生制试点紧密结合，同时整合医疗联合体、社区首诊与双向转诊、镇村卫生机构一体化管理等相关政策，统筹考虑，协调推进，减少阻力、形成政策合力。
2 家庭医生制按新农合人头支付面临的困难
家庭医生制按新农合人头支付的改革试点，将一部分新农合经费交由家庭医生团队进行管理，这种支付方式可以鼓励家庭医生主动降低服务成本，防止过度提供服务，进一步提高医疗质量，并促使家庭医生注重预防保健。加上总额预付结算简便，乐于为社区卫生服务中心和家庭医生所接受。但是从目前的试点情况看，改革试点进程较慢，还缺乏实质性的举措，原因为相关配套政策滞后、改革的基础条件不成熟，部分医护人员存在畏难情绪，主要存在以下几个方面的问题。
1）有些社区卫生服务中心为了节约费用推诿重病患者，减少必要的检查和药物，更愿意接受相对健康的患者，患者合理的卫生需求得不到保障，导致服务数量和质量的下降。
2）新农合人头支付改革过程中，社区卫生服务中心是责任主体，由于实行镇村卫生服务一体化管理，村卫生室乡村医生也成为中心一部分，对中心主任来说管理难度加大，有些中心主任对此积极性不高，甚至消极怠工。
3）新农合人头支付改革涉及新农合管理体制和机制的重新调整，改革后的主体是社区卫生服务中心，镇新农合管理部门的职能也应相应调整，若分工处理不当，将影响组织投保、资金筹集等新农合基础工作。
4）社区卫生服务中心既是健康管理守门人，又是费用控制守门人。管理上，势必采取以最少费用达到诊治患者疾病的方法，以最小转诊率来控制相关费用的支出，这些变化都是改革的预期目标。但容易与患者的转诊、配药的需求产生矛盾，导致医患关系的不和谐。
3 对策和建议
家庭医生制服务是深化医药卫生体制改革的重要组成部分，是上海市新医改的重点内容之一，做好家庭医生制按新农合人头支付试点工作，对推动全市家庭医生制服务开展具有很重要的示范和促进作用。
3.1 政策支持平台
区政府要加强对家庭医生制服务工作的领导和支持，成立区家庭医生制服务领导小组具体负责家庭医生制服务的开展，并给予专项经费支持。市政府相关部门要尽快出台“本市开展家庭医生制服务工作的指导意见”、“关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见”、“本市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法”和“本市新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议”等相关政策及配套文件，进一步明确了政府的主导作用，布局规划、发展措施和相关部门的工作职责和责任主体，基本形成支撑家庭医生制服务工作开展的政策平台。
3.2 建立家庭医生内部激励机制
家庭医生承担的工作，以基本医疗服务为切入口，更多的融入健康管理内容。家庭医生为家庭每位成员进行健康评估后，制定每个人的健康维护计划，提供从生命孕育到生命终结的全过程服务。新农合支付方式的改革成功与否取决于全科医生积极性的调动，全科医生积极性的调动关键在于分配激励机制的建立，而分配激励机制的建立关系到新农合基金结余使用政策的突破。在这一点上，浦东新区的做法值得鉴借。经年终清算有结余的，由区财政按结余1:0.5的比例安排专项奖励经费，奖励经费匹配的基准数最高不超过预付额度的10%。结余费用留存在社区卫生服务中心滚存使用，作为增加额度。年终清算超支金额在镇筹资总量10.0%以内的，全部由风险基金列支，超出筹资总量10.0%部分原则上不予补助，由该中心承担。
3.3 继续加强乡村医生队伍建设
3.3.1 提高乡村医生的待遇
加强乡村医生队伍建设，提高乡村医生业务水平是做好“家庭医生制服务按新农合人头支付”的基础。
3.3.2 继续在应届高中毕业生中定向招生培养乡村医生
继续面向高中生开展乡村医生定向培养的宣传，为本市乡村医生队伍持续注入优质的新生力量。目前，由上海医药高等专科学校定向招生培养的乡村医生共计600多名，已经毕业返回原籍的乡村医生（新春苗）170名，在读430名，预测到2015年上海医药高等专科学校定向招生培养乡村医生将达到1 000～1 200名，基本为每个村卫生室有1名大专学历的新型全科社区医生。
3.3.3 加强对乡村医生的继续医学教育
将乡村医生的在职非学历教育纳入继续医学教育管理的范畴，委托市乡村医生培训中心和有关院校、医院举办专题培训，针对乡村医生的工作实际组织授课内容，不断提高乡村医生的工作能力。建议按每人每年800元的标准核拨培训专项经费，对在职乡村医生开展免费的、系统的岗位技能轮训，使乡村医生的执业水平有明显提高。
（收稿日期：2011-12-14）