嗜铬细胞瘤是从机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，可引起高血压、心律失常等症状，麻醉处理难度较大。我院自2006年10月至2010年6月成功进行了28例肾上腺嗜铬细胞瘤手术，现将麻醉处理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组28例，男18例，女10例，年龄10~58岁，体重20~75kg，ASA Ⅰ~Ⅲ级。发生在右侧肾上腺20例，左侧8例，均经病理证实。术前合并高血压28例，其中16例发作时血压高达200mmHg以上；心电图异常26例（包括窦性心动过速，束支传导阻滞等）；合并糖尿病、脑血管意外后遗症2例；手术时间2小时15分~3小时30分。
1.2 术前准备：全部病例入院后服长效α受体阻滞药酚苄明15~60mg，每日2~4次，连服2~3周，降压幅度以服药后病人在轻微活动中无头晕、心悸等明显不适的血压数值为度，其中有20例在酚苄明准备期间，心室率超过120次/min而用心得安10~20mg，每日2~3次，将心室率控制在80~90次/min为宜。术前3天所有病例给予晶、胶体液扩容治疗。有合并症者给予相应治疗，以提高机体对麻醉、手术的耐受能力。
1.3麻醉方法：本组病例均采用气管插管全麻，其中23例为全凭静脉复合全麻或者静吸复合全麻，5例为硬膜外阻滞复合静脉全麻。麻醉诱导：咪唑安定0.1~0.2mg/kg，依托咪酯0.2~0.3mg/kg，维库溴铵0.08~0.1mg/kg，芬太尼2~4μg/kg，依次静脉注射后行快速诱导气管内插管；复合硬膜外阻滞者，先于T10-11椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因5ml为试验量，5min后出现麻醉平面且无腰麻征象后开始全麻诱导。麻醉维持：微泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚维持镇静、镇痛，间断静脉注射维库溴铵维持肌松，必要时辅以吸入异氟醚加深麻醉。复合硬膜外阻滞者，每45min~1h追加局麻药5~7ml至手术结束，所有病例均行PCA术后镇痛。
1.4术中监测：全组病例均行颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。
2 结果
全麻诱导插管前、后，肿瘤切除前血压上升>20%基础血压者16例，经加深麻醉后部分病例血压可降至正常，如效果不佳经微泵泵注硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油行控制性降压，可迅速将血压调控至正常范围；诱导插管后，肿瘤切除后血压下降>20%基础血压者10例，经减浅麻醉、扩容、微泵泵注多巴胺+阿拉明或者去甲肾上腺素很快将血压调节至正常范围；合并心动过速者18例，在扩血管、扩容基础上加用小剂量艾司洛尔间断静注或微泵泵注调节心率至正常范围。术中根据失血量合理输血，维持血流动力学平稳。术毕病人均送至麻醉后恢复室（PACU）监护治疗，待呼吸、循环功能稳定，符合拔管指征后拔除气管导管，继续监护1h左右，无异常送返病房继续下一步治疗。全部病人均痊愈出院。
3讨论
嗜铬细胞瘤多数是分泌儿茶酚胺的功能性肿瘤，其主要病理生理改变为血中儿茶酚胺含量增加，导致血管收缩、血压升高和慢性血容量不足。同时由于儿茶酚胺对心、脑、肾等靶器官的损害，故围术期易引发高血压危象、严重低血压、心律失常，甚至心衰、肺水肿、脑血管意外等。因此，我们认为此类手术的麻醉处理应注意以下几个题。
3.1充分的术前准备是保障麻醉、术中循环稳定的基础：目前常使用的α和β受体阻滞剂有酚苄明、酚妥拉明和心得安。α受体阻滞药可对抗儿茶酚胺引起的血管收缩作用，使血压下降；合并心动过速者加用心得安，使血压、心率降到较理想水平。本组病人术前均用上述药物准备2~3周，术前3天给扩容治疗，以纠正血容量不足，同时注意改善靶器官功能，以提高代偿能力。
3.2麻醉的选择和管理：嗜铬细胞瘤手术应用各种麻醉方法都有成功的报道[1],我们体会此类手术成功的关键在于麻醉者的技术及对该病病理生理和有关药理的认识。单纯硬膜外麻醉虽可基本满足手术要求，但不能完全避免肿瘤剥离时高血压及其引起的不适和恐惧，而且呼吸管理较为困难，所以目前国内大多数学者主张该手术以气管内插管全麻为安全。我们也认为这类病人因精神紧张、血压波动大，探查范围广、手术要求高，且有损伤胸膜之可能，加之心脏代偿能力较差，应以全麻为首选，其中以静吸复合全麻易于调控麻醉深浅，在适宜的麻醉深度下也易行控制性降压。文献报道硬膜外阻滞复合全麻用于该手术，可取长补短，是理想的麻醉方法之一[2]。本组有5例患者选择此种方法，整个麻醉、手术经过顺利，效果满意。
3.3麻醉和术中血压、心率的调控是该手术成功的关键，嗜铬细胞瘤手术中、麻醉诱导、分离肿瘤和切除肿瘤后的三个环节中，血流动力学会有较明显的变化，尤其以分离肿瘤期间，挤压肿瘤儿茶酚胺大量释放而致血压骤升，甚至发生高血压危象、肺水肿、脑血管意外等。由于嗜铬细胞瘤的麻醉及手术的危险性主要来自儿茶酚胺危象及切除肿瘤后的循环衰竭，所以切瘤前须对高血压进行控制，我们体会适宜的麻醉深度配以微泵输注扩血管药物如硝普钠或酚妥拉明或硝酸甘油进行控制性降压较为理想。另外麻醉医师应密切关注手术进程、出血量等，与术者紧密配合、及时互通情况，当肿瘤切除前2~3根血管未切断即应停用扩血管药物并在监测下缓慢扩容是防止肿瘤切除后血压骤降的有力措施。切除肿瘤后由于体内内源性儿茶酚胺含量骤减，周围血管张力降低，因而需要补充去甲肾上腺素，术中应备好，并根据血压调整剂量，但单凭应用去甲肾上腺素提升血压并非良策，还应强调及时扩容，即快速输液补血，保持SBP在100mmHg以上。扩容为主、配合应用升压药有助于防治低血压及并发症。尤须注意的是在高血压和心动过速同时发生时不能单选α受体阻滞药控制心率，而应在用扩血管药物的基础上使用，否则由于β受体阻滞药对心脏的负性变力作用而诱发心衰、肺水肿。另外心律失常的防治不容忽视。由于大量儿茶酚胺的释放可引起心律失常，如心动过速、早搏、甚至室颤等，因此动态心电监测、密切观察，及早发现，及时合理应用抗心律失常药如艾司洛尔、利多卡因等是防治心律失常的重要措施。
3.4 必要的监测和设备是保障此类病人麻醉、手术成功的基本条件。由于该手术术中血流动力学变化较大，病情较复杂。如无必备的监测手段和设备，病人麻醉、手术安全较难保障。我们对于本组病人均行颈内或者锁骨下静脉穿刺置管监测CVP，桡动脉穿刺置管监测MAP，连续连续监测ECG、SpO2、呼气末CO2、尿量等。
及微量泵，输液泵等的使用，以上监测手段和设备为麻醉、术中及早发现病情变化及合理有效的处理提供了物质保障。
参考文献
[1] 陈第红，纪正华主编. 少见危重病麻醉与治疗经验精选. 武汉：湖北科学技术出版社，1993.194.
[2] 赵俊. 中华麻醉学杂志，1981，1：113.