【摘要】胃痛的发生，主要由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等，导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。本文主要讨论由外邪、饮食、情志等因素引起的实证胃痛，将其分为寒邪客胃证、湿热中阻证、饮食伤胃证、肝气犯胃证进行论述。
【关键词】实证胃痛；四治法
胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证[1]。现代西医学中急、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等病以上腹部疼痛为主要症状者，均属于中医学胃痛范畴。
实证胃痛的原因，多由外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅等造成，其中外感寒、热、湿诸邪皆可引起胃痛，但以寒邪为多见。各种因素导致胃气郁滞，胃失和降，不通则痛为胃痛的基本病因。
治疗胃痛，应首辨其虚实寒热，在气在血，治疗以理气和胃止痛为总则。本文就实证胃痛的几种辩证治疗分述如下。
1寒邪客胃证寒凝胃脘，阳气被遏，可见胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。
病案：张某，男，20岁，于2010年7月12日就诊。主诉：上腹部时常作痛三个月。病史：自诉曾做胃镜检查为慢性浅表性胃炎，曾自行服用葵花胃康灵等药，未做正规治疗，平时饮食不规律，喜食冷饮。此次因喝过加冰饮料后突然胃痛暴作，怕冷，喝热水后有所缓解，遂来就医。舌质淡，苔薄白，脉弦紧。辩证为寒邪客胃证，治当温胃散寒，行气止痛。方药：高良姜10g，吴茱萸12g，香附12g，陈皮12g，木香12g，甘草8g服药后胃脘痛逐渐消失，嘱其平时少食生冷，规律饮食，养成良好的生活习惯，后不再复发。
按：《素问?举痛论篇》说：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”[2]此案寒客胃中，则阳气被寒邪所遏而不得舒展，引起胃受纳腐熟之功能失常，气机受阻而暴痛。寒邪得阳则散，遇阴则凝，所以得温则痛减，遇寒则痛增。热能胜寒，故喜热饮。所以用吴茱萸、高良姜温胃散寒，用香附、乌药、陈皮、木香等行气止痛。如兼见恶寒、头痛等表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒；若兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐者，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞。
2湿热中阻证本型患者平时多大量饮酒，喜食肥甘厚味，导致脾失健运，内生湿热，脾为湿困，胃为热拢，湿热蕴结，胃气痞阻则生胃痛。临床常见胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数等证。
病案：程某，女47岁，于2010年7月14日就诊。主诉：胃脘痛加重半月伴呕吐不能饮食1天。病史：胃脘痛1年半余，曾行胆囊摘除术，平素喜食辛辣。现胃脘胀痛，口干、口苦、口粘，不能饮食，食入即吐，呕吐物为胃内容物，舌红苔黄腻，脉细滑。辨为湿热中阻型胃痛。治宜清热化湿，理气止痛。方药：黄连10g，山栀（炒）12g，藿香12g，陈皮12g，茯苓15g，半夏12g，草豆蔻12g，甘草8g患者服药1剂后胃脘痛减，进食粥少许，未见呕吐。再诊去黄芩、藿香、加砂仁12g，山楂25g，山药25g，服药后加意调养而全愈。
按：随着生活水平的提高，此类患者不在少数，多好食辛辣炙?、肥甘厚腻之物，以致湿热相结。因此，治疗时黄连、栀子、藿香清热燥湿；半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾；陈皮、甘草理气和中。湿偏重者可加苍术，重用藿香；热偏重者可加蒲公英、黄芩；若伴有气滞腹胀者可加厚朴、枳实以理气消胀。服用上方时，应嘱咐患者忌食烟酒、生冷、辛辣、油腻之品，以免助湿热内生。
3饮食伤胃证常因饮食不节、暴饮暴食等原因造成胃痛发作或加重，临床常见胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，不思饮食，舌苔厚腻，脉滑等证。
病案：李某，女，33岁，于2010年8月2日就诊。主诉：上腹部胀痛不舒，伴嗳腐吞酸3天。病史：4个月前因过食面食出现上腹部胀痛，自服吗丁啉两次症状消失。三天前，因参加婚宴时过食油腻之物而再次出现上腹胀痛，且伴有嗳腐吞酸、不思饮食，服药无效，遂来就医，触其腹部见上腹胀满稍硬，拒按。舌苔厚腻，脉滑有力。辨为食滞胃脘型疼痛。治宜消食导滞，和胃止痛。方药：神曲15g，砂仁12g，厚朴12g，山楂30g，莱菔子12g，茯苓12g，半夏12g，陈皮12g，甘草8g
按：此种食滞胃脘型胃痛用消食化滞、调和胃气之药效果甚速，但值得一提的是，此型胃痛若迁延不愈，反复发作，则会影响脾胃运化功能而成脾胃虚弱之虚证，因此应加意调摄，饮食有节，可嘱患者每餐不必过饱，定时进餐，且远离生冷、辛辣之品，另外，从养生角度看，保持心情舒畅、避免过劳，作息得当对调理胃气也大有裨益。
4肝气犯胃证古代医家很旱就认识到胃痛发病与肝郁有关，《素问.六元正纪大论》曰：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛。”本型胃脘痛，多因情志不舒或抑郁、愤怒而发病，且常反复发作、时轻时重，痛连两胁，嗳气、矢气则痛舒，胸闷，喜长叹息，舌苔多薄白，脉弦。常用柴胡疏肝散加减。[3]
病案：冯某，女，36岁，于2010年8月4日就诊。主诉：胃脘胀痛、胸胁胀痛2天。病史：两天前，因与其婆婆发生争执后闷闷不乐，纳差，嗳气频作，继而胃脘疼痛，痛连两胁，嗳气则痛舒，苔薄白，脉弦。方药：柴胡15g，香附10g，郁金10g，白芍10g，枳壳10g，橘红6g，佛手10g，炙甘草8g连服三剂后症状消失，又再服三剂而愈。
按：肝气疏泄不及，土失木疏，气机壅滞而影响脾胃，治疗当以疏肝为主。调肝之品多属于辛散理气药，理气药亦可和胃行气止痛，或顺气消胀，最适于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心。故有“治胃病不理气非其治也”之说。若胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；若嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；若泛酸者可加乌贼、瓦楞子以中和胃酸。
参考文献
[1]. 周仲英.中医内科学[M].中国中医药出版社，2003：196-197
[2]. 胡敏.电针加隔姜灸治疗寒邪客胃型胃痛68例[J].成都中医药大学学报，2010，33:24
[3]. 胡爱花.柔肝养胃汤治疗胃痛临床观察.[J]山西中医学院学报，2004，5(1)：35-36.
作者简介：王晓琳，女，（1988-），陕西渭南人，医师，硕士，研究方向：中医医史文献与临床疾病史研究