【摘要】 目的 探讨锁骨下入路中心静脉 置管穿刺的 技术操作及其在急诊抢救中的临床应用价值。方法 应用锁骨下入路中心静脉 置管 穿刺术,通过顺利的床边穿刺置管而补液、监?中心静脉压 、置入起搏电极等而进行重要的急诊抢救诊疗技术。 结果 完成150例锁骨下静脉穿刺术并成功应用于留置导管补液、监测(CVP)及紧急床边心内膜起搏。结论 此方法临床应用比较成熟,虽有一定的技术要求,但只要操作得当、快捷、安全临床应用广泛,效果良好,并发症少。?
【关键词】 锁骨下静脉穿刺置管术;锁骨下入路;急诊抢救 应用体会?
【中国分类号】 R73.1 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0372-01??
在急诊危重症患者抢救中经常遇到大量休克 、肥胖病人外周静脉穿刺难以成功，静脉切开 费时费力，技术难度大不易掌握。而 锁骨下静脉穿刺置管术只要操作得当、快捷、安全，除可以建立可靠的输液通道外,还可以进行血液动力学监测、完全胃肠外营养支持、安装临时心脏起搏器等多种用途, 急诊科医生应熟练掌握。我院急诊科2009年8月至2011年8月完成 锁骨下静脉穿刺置管术 150例，现将锁骨下静脉穿刺置管术在急诊抢救中应用体会汇报如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料 本组男98例,女52例,年龄14~82岁,平均56岁;均为急诊科或急诊重症监护住院危重症患者。病种包括:失血性休克103例(车祸55例;高处坠落20例;异位妊娠破裂出血8例;消化道穿孔并出血20例);急性脑血管意外18例,冠心病(急性心梗、冠心病并心衰)6例,严重心律失常5例,支气管哮喘并呼衰6例,晚期肿瘤5例,肝硬化7例。其中经锁骨下静脉穿刺安装临时起搏器4例,监测中心静脉压(CVP)26例,其余120例主要应用于输液给药。?
1.2 材料及方法 以中美合资珠海福尼亚医疗设备有限 公司生产的以聚胺酯材料生产的单腔、双腔以及三腔中心静脉导管为置入材料。首选右侧，取平卧位，头偏向对侧，对于解剖定位不明显者，可以 肩部 垫高，上臂略外展，肘部亦垫高与肩平，常规消毒后，用1%的利多卡因在进针点做局部浸润麻醉。昏迷病人可以不麻醉，烦躁病人一定用约束带制动或者合理应用镇静药。穿刺点选择［1］：普通体型，穿刺点在锁骨中点下1 cm ~1.5cm，再偏外约0.5cm;消瘦体型，穿刺点在锁骨中点下1cm,，再偏外约0.5cm，肥胖体型，穿刺点在锁骨中点下2cm，再偏外约1cm。 穿刺针进针时，针尖斜而向上，方向指向同侧胸锁关节略上方，针体胸壁夹角15°~20°，一般不超过30°，与同侧锁骨夹角30°~40°，进皮后，进针紧贴锁骨下缘,边进针边回抽,避免损伤锁骨下动脉或胸膜,，回抽见暗红色血液，后再进针约0.5~1 cm， 旋转针体，使针尖斜面朝向患者心脏方向，固定针体，从空芯针内缓慢插入 J型导引钢丝约15cm,固定导丝，缓慢撤出针体，,将扩张器尖端套钢丝上顺着钢丝缓慢插入,并轻轻插入静脉,同时左手拿住从静脉导管末端退出的引导钢丝不放,至静脉导管送入锁骨下静脉,插管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜, 导管深度以导管尖位于上腔静脉内为宜，根据患者体型及身高决定，一般右侧13~15cm，左侧14~17cm，观察回血良好，注入肝素钠盐水，并用肝素帽封闭导管，缝合固定于皮肤 后，伤口用一次性透明敷料封闭，注意持续滴注液体,保持导管通畅。留置导管时间3~38 d,平均12 d。?
2 结果?
本组仅1例失败,原因为患者严重脊柱侧凸症,使锁骨下静脉解剖位置移位。3例误穿锁骨下动脉,经局部压破10~15 min止血。无一例并发血胸、气胸、空气栓塞,误伤胸导管或肩臂麻木感。本组锁骨下静脉穿刺插管首次成功率94.0%(141/150例),总成功率为99.3%(149/150例),无一例感染或导管相关性败血症。?
3 讨论?
中心静脉穿刺置管有不同途径， 锁骨下静脉解剖位置相对固定，静脉粗大,直径达2 cm,走行平缓,近心脏。而且解剖标志明显,血管畸形罕见。穿刺容易成功,导管容易固定,不影响患者活动,导管保留时间长等优点，锁骨下静脉穿刺操作简单、快捷、易行,适用于急危重症的抢救［2］。 本组病例大部分为临床常见的急危重症患者,在抢救中须快速建立输液通道,快速大量进行输液,补充血容量,同时又需评价患者心功能,防止输液过量,间歇测定中心静脉压,同时又可进行快速输液,特别是当患者处于休克,周围循环不足状态时,锁骨下静脉穿刺仍可保持开放状态。因此在急诊抢救时,可首先通过锁骨下静脉穿刺开放静脉通道。对于血容量不足,静脉压低者则采用头低足高位,因为静脉压低的患者,平卧时锁骨下静脉可能不充盈,甚至塌陷,常可导致穿刺失败 。本组中有103例不同原因所至低血容量休克患者采用头低足高位取得成功。大大提高抢救成功率。锁骨下深静脉穿刺安全,并发症少,本组病例虽有相当少数(3例)误穿入锁骨下动脉,但经正确压迫止血10~15 min均止血。未出现因血肿较大而压迫气管引起呼吸困难者。锁骨下静脉穿刺对严重心血管疾病的抢救应列为首选,尤其对严重缓慢心律失常、阿-斯综合征等,可以经锁骨迅速及时安装临时或永久心脏起搏器,临时器的安装可以在急诊室床边进行,从而大大提高抢救成功率［3］。本组4例经锁骨下静脉穿刺途径在急诊室床边安装临时心脏起搏器, 均获得较高的抢救成功率。 锁骨下深静脉穿刺虽然有以上优点,但在实际操作过程中仍需小心谨慎,积极预防并发症的发生。?
据笔者的体会,应注意以下几点:①旋入扩皮器［4］：置入扩皮器时应撑紧穿刺部位皮肤，沿导丝将扩皮器 单方向旋转进入皮肤及皮下组织，避免使扩皮器进入静脉。退出穿刺针及扩皮器时应确保导丝固定不动，检查导丝深度，确定其在血管内。当导丝前端已通过针尖时，勿单独将导丝抽回，以免将其割断或损坏。②置入导管：将导管沿导丝置入深静脉，置入导管时导丝尾端必须伸出末端，导管进入血管，初步调节好深度，将导丝拉出，避免将导丝留在导管内甚至血管内。进导丝遇阻力,若强行推进会出现导丝头端严重扭曲,使血管内膜损伤,甚至会损伤周围组织,因此进针面只有一半在血管内,应退出导丝再进针约0.5 cm左右,回抽通畅后再进导丝,若患者感觉有耳部疼痛,则说明导丝已进同侧颈内静脉,则需针尾向锁骨平行方向略抬后,再进导丝即可。③穿刺时如进针过深,易误穿动脉。 如在穿刺时由浅入深,注射器稍微保持负压,进针约4~5 cm仍无回血,则不可再进,即可避免误穿入动脉,一旦误入动脉，拔出穿刺针后，局部按压5至10min,凝血功能障碍者按压时间延长。同一部位穿刺不顺利，不应反复盲目穿刺，应更换穿刺部位，或换由经验丰富的人穿刺。 ④气胸及血气胸 ：［5］气胸及血气胸是锁骨下深静脉穿刺过程中出现的较为严重的并发症，多为穿刺针刺破胸膜及血管所致。患者会突然出现胸闷.胸痛.呼吸困难，甚至血压下降。此时应保证氧合，紧急床边胸片检查，必要时在锁骨中线第2肋间置入大号针头促进气体尽快排出，视情况决定是否需要放置胸腔闭式引流管。⑤管腔堵塞：使用中心静脉导管输液，尤其是进行肠外营养，输血或蛋白时，应严格遵守封管制度，否则容易造成管腔堵塞。如管腔不通畅，则考虑拔出导管。切记出现管腔堵塞时，只能向外抽出，严禁向里推入液体，以防将血栓推入血管内形成血栓。⑥空气栓塞：穿刺时尽可能采取 头低足高位,使锁骨下静脉充盈,静脉压大于气压,既不易发生空气栓塞。穿刺成功后，宜让病人深吸气后屏气，此时迅速取下注射器和插入导管，导管内必须充满液体，以防空气栓塞。置管时间长者,拔管时应注意压迫针孔以防空气经针孔道进入腔静脉。⑦其它严格无菌操作，插管局部每天常规消毒，更换敷料，尽量缩短导管留置时间。??
参考文献?
［1］ 王立今,张立兰，张鑫等.锁骨下入路中心静脉置管术穿刺并发症的预防与分析［J］ .中华现代外科学杂志，2006,3(23):1863?
［2］ 师广斌,佩鸿.锁骨下静脉穿刺术在急诊抢救中的临床应用.福建医药杂志,2002,24(3):3.?
［3］ 金先银,焦秀梅.锁骨下静脉穿刺方法的改进与应用体会.中国急救医学,2004,24(3):225.?
［4］ 邱海波，黄英姿主编.ICU检测与治疗技术［M］.上海。上海科学技术出版社，2009：154-155.?
［5］ 孟庆义主编.急诊护理学［M］.北京.人民卫生出版社，2009:313-314.