[摘要] 目的 研究对行急诊PCI治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对术后梗死相关血管血流、心肌灌注、心功能和近期预后的影响。 方法 2008年6月～2011年5月共入选78 例急性前壁心肌梗死患者，随机将患者分为两组。治疗组（40例）在术后1 h 应用替罗非班[10 μg/kg 静脉推注后，以0.15 μg/（kg?min）持续48 h]，对照组（38 例）不应用替罗非班。比较两组的基线临床状况，住院期间出血事件，出院后30 d 和6 个月的主要不良心血管事件（MACE，包括死亡、再次心肌梗死和再次靶病变血管重建）发生率及左心室射血分数。 结果 两组的基线临床情况差异无统计学意义；与对照组比较，治疗组出院后30 d的MACE 发生率显著降低（5.0% vs 18.4%，P ＜ 0.05），其中再次心肌梗死发生率的降低差异具有统计学意义（2.5% vs 10.5%，P ＜ 0.05）。治疗组6个月MACE发生率和再次心肌梗死发生率显著降低（分别为10.0% vs 23.7%，P ＜ 0.05；2.5% vs 10.5%，P ＜ 0.05），治疗组出院后30 d，6 个月的左心室射血分数均显著高于对照组[分别为（51±6）% vs （46±8）%，P ＜ 0.05；（57±7）% vs （50±9）%，P ＜ 0.05]。两组的出血和血小板减少症发生率差异无统计学意义。 结论 替罗非班可以显著降低直接经皮冠状动脉介入治疗后的急性心肌梗死患者的30 d 和6 个月MACE 发生率，改善其30 d 和6 个月的心功能不增加出血事件。
[关键词] 心肌梗死；血管成形术；经腔；经皮冠状动脉；预后
[中图分类号] R542.2+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0065-03
急性心肌梗死已成为危害健康的重大公共卫生问题。治疗的关键是尽早开通梗死相关动脉以恢复心肌的血液灌注。目前，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为急性ST 段抬高心肌梗死的首选治疗方法，有效降低了急性ST 段抬高心肌梗死的死亡率，改善存活者的心功能[1-2]。但是仍有约30% 直接PCI 后心外膜梗死相关动脉获得心肌梗死溶栓试验（TIMI）Ⅲ级前向血流的患者存在心肌水平的再灌注不良[3]。这些患者的30 d和1年的病死率以及心功能不全发生率显著升高[4]。如何改善这些患者的预后成为临床医生面临的新的挑战。
心电图ST 段回落程度分析（ST segment resohution，STR）是一项相对简单、可操作性较好的评价再灌注治疗后心肌水平再灌注的手段。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂替罗非班具有强效的抗血小板作用，能减少血栓负荷和血栓栓塞。本研究拟通过STR 筛选出心肌组织灌注不良的患者，观察替罗非班对该组患者临床预后的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年6月～2011年5月共入选78 例接受直接PCI 后STR 不良的前壁心肌梗死患者。随机分为两组，治疗组40 例应用替罗非班48 h，对照组38例不应用替罗非班。入选标准：发病12 h内接受直接PCI 的前壁心肌梗死患者（胸前导联V1～V4。ST 段抬高大于0.3 mV）；术后梗死相关动脉前向血流TIMI Ⅲ级；单导联STR 替罗非班是一种高效、高选择性的可逆性非肤类糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。本研究结果表明，与对照组相比，替罗非班能显著降低STR回落不良患者的术后30 d和6 个月的MACE发生率，这可能与替罗非班显著减少了再次心肌梗死发生率有关，因为两组30 d的死亡和再次靶病变血管重建发生率差异无统计学意义。出现上述结果可能是替罗非班的强效抗血小板作用所致。与此同时替罗非班30 d和6 个月的心功能显著好于对照组，这说明急性期应用替罗非班改善微循环状态，提高心肌水平的再灌注，增加梗死边缘区心肌血供，这一作用对心功能的保护可延续至术后近中期。获得上述疗效的可能机制是，尽管直接PCI术后心外膜血管获得TIMI Ⅲ级血流，但患者心肌细胞水平的再灌注未得到有效恢复，从而影响了心肌细胞功能的真正恢复。发生原因包括微循环栓塞，微血管痉挛，微循环再灌注损伤以及微血管结构破坏等，其中由血小板激活主导的微循环栓塞占据重要地位。Mukherjee DD和Moliterno DJ[7]的研究发现，缺血心肌范围的毛细血管存在着大量血小板沉积，引起血管阻塞，严重影响梗死区心肌细胞再灌注。与此同时在心肌再灌注过程中，血小板激活所释放的多种血管活性物质和趋化因子又加剧血管收缩，进一步加重心肌缺血，此外还诱发中性粒细胞发生炎症反应，损伤微血管内皮，影响心肌水平的有效再灌注。而替罗非班能通过强效的抗血小板作用减轻血栓负荷，减少PCI过程中微血栓脱落，栓塞，从而减轻甚至逆转上述病理生理过程。
本研究结果显示，尽管治疗组总的出血发生率有轻度增高趋势，但是差异无统计学意义。由此对于直接PCI 术后急性心肌梗死患者应用替罗非班不仅可以改善临床预后，并且是安全的。
本研究样本量相对较小，缺乏远期随访观察结果，研究结果有待于大规模临床研究证实。
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（收稿日期：2011-12-21）