【摘要】 目的 探讨吸引式"冷分离"法在腹腔镜胆囊切除术中（laparoscopic cholecystectomy,LC）中的操作方法和应用体会。方法 传统LC中基本采用热损伤的电凝钩行"热分离"法，或采用易造成局部渗血较多、视野不清的分离钳行"冷分离"法。本组采用吸引冲洗器进行吸引式的"冷分离"法进行操作和解剖Calot三角，尤其在渗血较多或视野不清楚时，既能最大程度地避免热损伤的发生，又可使术野基本看不见渗血。结果 在102例病人不同的LC中，应用此方法进行解剖操作，取得了良好效果，全部治愈。结论 吸引式"冷分离"法具有操作简便快捷，使所需分离管道最大程度地做到"骨骼化"，避免了热损伤及其他损伤的发生；对于急性炎症水肿期胆囊的术中分离更具术野清晰、简便实用及安全可靠等优点。?
【关键词】 腹腔镜;胆囊切除术?
【中国分类号】 R657.4【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0456-02??
胆囊三角（cystic triangle）即Calot三角［1］的解剖分离，是腹腔镜胆囊切除术（LC）操作中的关键，也可以说是导致LC成功与否的关键所在，更是造成绝大多数LC的术中和术后发生胆管损伤的主要部位，以及产生绝大多数术后并发症的关键部位［2］。经典传统的Calot三角解剖分离主要应用电凝钩及分离钳这两样工具来进行，但过多地依赖电凝钩进行"热分离"，可造成胆总管热损伤的发生，因此有人提出了单纯应用分离钳行"冷分离"进行操作。但是，过多地单纯应用分离钳行"冷分离"操作，虽然减少了热损伤的发生，却又存在操作时局部渗血较多、视野不清、容易造成其他损伤发生的缺点。我院从2000年以来共开展了LC2000余例，笔者在操作实践中比较分析了"热分离"法和"冷分离"法各自的优缺点，尝试在解剖分离操作中，用吸引冲洗器行吸引冲洗式的"冷分离"法进行Calot三角的分离解剖，取得了良好的效果。笔者应用此法进行了102例LC的操作实践，现将具体操作方法和应用体会总结如下。?
一、 资料与方法?
1、临床资料：本组男性病人34例，女性病人68例，年龄19-76岁，平均51.2岁。慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作72小时以内或经抗感染治疗14天后行LC者72例；慢性胆囊炎、胆结石患者30例。?
2、方法和结果：暴露Calot三角后用分离钳将三角区前层近胆囊壶腹部处浆膜层钝行撕开一小口，继之用吸引器头适当地扩大浆膜层裂口，然后逐层地将胆囊动脉及胆囊胆管表面及周围的脂肪疏松组织逐步吸刮干净。吸刮步骤可由浆膜撕裂口开始逐步向上、下、左、右扩大、展开。尤其是向右上及右下（胆囊管与胆总管交界处）方向的吸刮为最主要部分。由此步骤暴露出胆囊动脉，胆囊管，胆囊管与胆总管、肝总管交界部分，逐步使上述各管道基本"骨骼化"，清楚暴露各管道之间的解剖位置关系，并分别进行胆囊血管、胆囊管的上夹离断。也可以根据各病例不同的解剖特点，先行吸刮解剖出血管或胆囊管，行夹闭离断后再行另一管道的分离。胆囊三角后层浆膜基本上可以不先行分离撕开，可在胆囊管、胆总管表面及左右两侧的分离基本完成，胆囊管与胆总管表面及两侧基本清楚暴露后，正视下从前方自胆囊管与胆总管夹角的空隙处轻轻地吸刮顶一下即可撕开后层浆膜，此时也可使胆囊管和胆总管基本形成"骨骼化"，然后进行下一步的上夹、离断等操作。这种操作可以避免在视野不清晰、各管道位置看不清楚的情况下，去进行后方三角区的过多、盲目的分离操作。此外，胆囊壶腹部的胆囊系膜也可同样进行吸刮式分离。?
二、讨论?
笔者认为在目前没有普及机器人微创外科手术（robotic minimally-invasive surgery）时，寻找一些使病人痛苦小、方法和效果好、并发症少的方法为广大患者服务［3］。LC中用吸引式"冷分离"法进行了102例病人的Calot三角的解剖操作实践，体会到此法具有操作简便、时间更节省、视野更清晰干净，能最大程度上避免热损伤的发生，以及更能清楚地解剖出胆囊管和胆总管、肝总管之间的关系，以避免胆管和其他组织损伤的发生等特点。具体讨论分析如下。?
1、最大程度上避免了热损伤的发生：LC中Calot三角的解剖，传统经典的分离方式是使用电凝钩及分离钳边解剖分离边止血，容易造成热损伤的发生。而且在血管等管道上上夹后常常使用电凝钩进行离断，由于金属夹位置及长度等因素，以及金属对热的传导良好，有时可能造成对胆管周围组织及其他管道组织的热传导损伤。而应用吸引式"冷分离"法进行分离解剖，由于在三角区的解剖分离中不用或基本不用电凝钩进行分离，因而最大程度地避免了热损伤或热传导损伤的发生。因为大多数的脂肪疏松组织和在吸刮操作过程中的少量渗血被基本吸走，因此在操作中可基本不使用电凝钩进行止血，万一局部的渗血较多，需止血时也可以用吸引器轻轻吸起局部出血组织，在远离管道组织的情况下用电凝钩电凝止血，遇有较大细血管时可上夹夹闭，而尽量不在原位行电凝止血。另外在血管等管道上上夹后，也尽量不用电凝钩离断，而应用剪刀等进行"冷性"离断操作，也可以尽可能地避免热传导损伤的发生。?
2、在LC的操作中，力求避免在上夹中误夹或损伤别的管道和组织，对血管及各管道的解剖，要求做到基本"骨骼化"。但由于三角区的各种管道包埋在较多的脂肪及疏松结缔组织中，在用电凝钩及分离钳进行分离时，为避免电热损伤及钳夹误伤的发生，我们往往不敢贴近管道进行分离，只求"大概"解剖出管道即可，从而为在上夹时误夹、误伤留下了隐患。而在对胆囊管与胆总管交界处的解剖更是如此，从而使我们不能清楚、直接地看到三管之间的关系。而吸引式"冷分离"法由于是由浅入深，由远及近地逐步边解剖边刮出和吸走了各管道之间的疏松脂肪组织，可以较容易地做到使各种管道"骨骼化"，清晰地显露出各管道之间的解剖关系。需要注意的是，在操作过程中，要根据各层次组织的不同厚度，控制应用恰当的吸引力量甚为关键。吸引器头的刮吸移动及力度亦要掌握恰当，切忌粗暴。特别是在解剖胆囊管与胆总管交接处及胆总管表面时，吸引力度一定要掌握恰当，不可过大，手法一定要轻柔，以免造成胆囊管与胆总管交接处的撕裂，以及胆总管表面较多滋养血管的撕裂，造成局部较多出血。笔者在操作中体会到，只有操作恰当，三角区内较细的血管、动脉分支或其它管道均能清楚地分离出来，通过恰当的处理，可以减少出血、渗血的发生。此外，用此法分离，可不必象传统分离方式那样翻起胆囊壶腹部，去分离三角区后方的组织，只需在正视的情况下，在胆囊管与胆总管正面及两侧面基本清楚显露、各管道关系大致以及清楚的情况下，简单地轻轻刮裂开后层浆膜即可，这也可以最大程度地避免盲目分离三角区后方组织而造成损伤。?
3、操作实践表明，吸引式"冷分离"对于急性炎症水肿期的Calot三角的分离，较之用传统的电凝钩或分离钳来进行分离更为容易，应用效果亦更好。对于急性炎症水肿期的胆囊来说，胆囊三角区由于炎症水肿，组织明显增厚，用分离钳进行分离撕剥，费时又费力，效果不好，还容易造成损伤；而用电凝钩进行分离，由于水肿的原因，电凝效果较差，分离也困难。用吸引式"冷分离"法由于可以边解剖边吸除较多的管道周围的水肿组织，因此可以叫顺利的进行解剖分离；并且由于炎症水肿造成的部分毛细血管的压迫闭塞，分离时的渗血相对于其他的病例来说，本来就比较少，用此法可基本上看不见创面的渗出，使术野更清楚、干净。?
4、出血量少，术野更清晰。为避免热损伤的发生，有人主张用分离钳行"冷分离"来进行Calot三角全程的分离解剖，但此法有创面血污染较多，视野不够清楚的缺点。而用吸引式"冷分离"法进行操作，既避免了用电凝钩进行"热分离"容易造成热损伤的缺点，吸收了用分离钳进行衣"冷分离"可避免热损伤发生的优点，又弥补了用分离钳进行"冷分离"而使术野血污染较多的不足。由于此法边解剖边吸引的特点，加之Calot三角疏松组织内由分离造成的渗血本来就很少，少量的渗出随刮下的组织随时被吸走，保持了术野的清晰，更利于操作。如果操作得当，连细小的分支血管亦能分离出来，进行上夹或电凝处理，创面的血污染也显得更少。所以，在操作中术野基本上不会被血所污染、遮挡，造成操作困难。?
5、胆囊管及血管完成处理后再分离胆囊壶腹部局部系膜时，由于局部可能会有副肝管、毛细胆管或胆囊动脉的分支在此通过，因此有人主张用电凝钩直接分离，以凝闭这些细小的管道；而又有人主张在局部上1-2个钛夹后再分离，以避免术后出、渗血或胆漏的发生。但电凝钩直接分离或上夹后再分离都有它们的不足之处，对于较粗的血管或胆管电凝钩可能难以保证可靠的凝固闭合，而盲目的上夹处理可能会把较粗的副肝管夹闭，同时也难以避免损伤较粗的副肝管或变异较低位置分出的右肝管。另外，上夹后再电凝分离，由于夹子的位置、长度和金属对热传导的良好性，有时会热损伤到胆总管或位置较低的右肝管，从而导致在术中或术后胆漏等并发症的发生。而在这里局部仍然采用吸引式"冷分离"，可以很好的暴露出上述的变异管道，以便正确处理。?
6、操作简便、快捷。由于整个分离解剖过程中，仅开始撕开前层浆膜时用一下分离钳，而基本上只用吸引器一个操作器械，简化了操作过程中不断更换器械的过程，从而使操作变得更为简便、快捷。笔者应用吸引式"冷分离"法对102例病人Calot三角进行分离解剖操作，比应用传统的电凝钩加分离钳进行分离解剖的操作过程，正常情况下大约可以节约10分钟左右的分离操作时间。?
综上所述，吸引式"冷分离"法在LC中Calot三角的解剖分离，具有简便快捷，能使所需分离管道最大程度地做到"骨骼化"；更大程度地避免热损伤及其他损伤的发生；术野血污染少，视野清晰等特点。对于急性炎性水肿期的胆囊行LC更具优势等特点。其次，在操作中，应恰当地控制吸引力量及操作吸刮力度，开始尝试时可考虑先使用钝圆的吸引器头进行操作，随着对吸引力量及操作吸刮力度的把握，可换用平开口的吸引器头进行操作，以达到更为有效、良好的解剖分离效果。??
参考文献?
［1］ 翟瑜，苏力，脱红芳等 主编.外科微创学.北京产：科学技术文献出版社，2010：135.?
［2］ 刘国礼 主编.现代微创外科学.北京：科学出版社，2003：124-127.?
［3］ Rodriguez E,Chitwood WR.Robotics in cardiac surgery ［J］.Scand J Surg,2009,98(2):120.