[摘要] 目的 探讨B超下经阴道途径局部注射给药治疗剖宫产瘢痕妊娠在基层医院的应用。方法 对20例剖宫产瘢痕妊娠患者采用B超下经阴道途径局部注射氨甲蝶呤（MTX ），观察妊娠包块缩小的程度及血清β-HCG下降程度、恢复正常值的时间。结果 20例患者全部保守治疗成功。 结论 B超下经阴道途径局部给药治疗剖宫产瘢痕妊娠成功率高，操作方法简单，值得在临床推广。
[关键词] 局部给药；剖宫产；瘢痕妊娠；保守治疗
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0185-02
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎着床的部位在子宫下段的前壁（原来剖宫产瘢痕处），绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长。因为缺乏明显的症状，常被误诊或造成人工流产术中大出血休克，在中孕时则可能发生子宫自然破裂，本病一旦发生则可能使患者失去生殖能力甚至生命。治疗方法有药物全身或局部治疗，子宫动脉栓塞后清宫术，局部病灶切除术及子宫切除术等。
在基层医院，由于医疗条件的限制，同时考虑到患者的经济条件和意愿，笔者采取了B超下经阴道途径穿刺妊娠囊，局部注入甲氨蝶呤（MTX ），成功治愈了20例剖宫产后瘢痕妊娠患者，取得了较明显的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2007年1月～2011年1月确诊为剖宫产瘢痕妊娠患者20例，患者生命体征平稳，无腹痛，无明显子宫破裂征象。年龄23～38岁，产次1～3次，其中4例有二次剖宫产史。剖宫产术式均为子宫下段横切口，剖宫产至发病时间6～56个月。停经天数38～62 d。妇科检查：宫体40 d孕大13例，50 d孕大5例，60 d孕大2例。实验室检查：治疗前血清β-HCG值1 204.8～13 987.2 U/L。经阴二维超声检查：（1）宫腔内及宫颈管内无妊娠囊，（2）孕囊位于子宫前壁峡部，直径0.8～3.5 cm，膀胱与孕囊间的肌壁变薄；（3）纵切面可发现孕囊周围的子宫肌壁不连续；（4）孕囊周围有高速低阻的血流。患者充分知情，并了解所有并发症后，签署同意书。
1.2 治疗方法
患者排空膀胱，取截石位，碘伏消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌洞巾。B超引导下，用连接10 mL注射器的18号腰椎穿刺针经宫颈管到达子宫峡部位置，调整针头方向向前穿刺妊娠囊，抽吸羊水后注入MTX，剂量1 mg/kg，每3天复查B超及血清β-HCG，如治疗后4～7 d包块不减小反而增大或β-HCG下降小于15%视为失败，重复给药1次，然后每周重复监测血清β-HCG至 5 U/L及以下。
2 结果
2.1治疗情况
治疗后7 d β-HCG降至6.3 ～12 506.7 U/L，妊娠包块明显缩小13例，包块增大3例，包块大小无改变4例。单次注药成功13例（65%），重复给药成功7例（35%）。治疗过程中阴道少量流血5例，轻微腹痛3例，恶心、呕吐1例。2例肝功能出现异常，ALT分别为279、364 U/L，经护肝治疗后均好转。无肾功能损害及骨髓抑制患者。
2.2 随访与转归
所有患者出院后每周复查β-HCG降至正常的时间是9～52 d，平均20～30 d月经来潮。现有3例患者再次宫内妊娠，其中1例已剖宫产娩一活婴。
3 讨论
3.1 发病率及发病机制
CSP的发病率报道不一，有报道显示CSP占异位妊娠的1.05%，与正常早孕的比例是1:1 221[1]。随着剖宫产手术、麻醉、输血、抗感染技术的日益进步，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠、挽救孕产妇和围生儿生命常用的有效手段，对降低母儿死亡率有显著成效。但剖宫产毕竟需要剖腹切开子宫，存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症甚至死亡的危险和再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠、子宫破裂等远期并发症[2]。剖宫产瘢痕妊娠作为剖宫产远期并发症之一，多认为瘢痕处存在解剖学缺陷是造成CSP的重要原因之一。瘢痕处愈合后可能会形成微小窦道，使肌层与宫腔相通，再次妊娠时，如果胚胎种植在曾经受损的部位，绒毛细胞可能沿窦道进入子宫肌层种植生长，形成胎盘植入等病变。对于早期病例，瘢痕处妊娠包块体积小，血β-HCG ＜ 5 000 U/L，可行小剂量抗肿瘤药物杀胚胎治疗，多能有效杀死胚胎组织和滋养细胞。当血β-HCG异常升高 ＞ 5 000 U/L时，宜采用综合治疗，如全身用药或加大剂量[3]。但在本研究中β-HCG达12 506.7 U/L也取得了较好疗效，因存在样本少，尚不能准确预测保守治疗允许的β-HCG的最高数值。
3.2 子宫瘢痕妊娠的鉴别诊断
子宫瘢痕妊娠彩色多普勒超声虽有较特异的声像特征，仍易与以下疾病相混淆，应注意鉴别：（1）子宫切口愈合不良。肿块亦位于子宫前壁下段伤口处，但周围血流信号不丰富，无停经及早孕反应，尿或血HCG阴性。（2）难免流产。孕囊可位于子宫下部，但胎囊变形，无胎心搏动，宫颈管及内口多已开放，彩色多普勒血流显像示周围血流信号不丰富。2003年Jurkovic等提出超声检查CSP缺乏“妊娠囊滑动症”，即阴道探头在宫颈水平轻轻顶压子宫，妊娠囊不会发生移动，依此将CSP与妊娠囊流产下移相鉴别。（3）宫颈妊娠。宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大，宫腔空，宫颈管内口关闭，胎物不超过宫颈内口，子宫峡部血流信号不丰富。认识本病的声像特征，结合临床病史及症状是诊断本病的关键。
3.3 治疗方法的可行性
MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂，是可抑制快速增长的滋养细胞的理想药物。B超引导下经阴道穿刺局部给药治剖宫产瘢痕妊娠，将MTX注入病变部位，药物直接作用于滋养细胞，因病灶局部药物浓度大，治愈成功率高[4-5]。且操作简单，定位准确，不易损伤膀胱；用药量小，治疗费用低，适用于基层医院。在治疗过程中应严密观察患者腹痛、阴道流血情况，MTX药物的超敏反应及骨髓抑制等毒副反应。
治疗的关键是术前对病情的充分评估及对患者的严格筛选。符合孕龄 ≤ 60 d，血清β-HCG＜15 000 U/L，妊娠囊＜3.5 cm且生命体征平稳。如治疗过程中出现明显的腹痛、大量阴道流血、及休克等要考虑到子宫破裂的可能，应立即行腹腔镜或直视下瘢痕病灶清除并行子宫修补术。
3.4 预防
CSP发病与局部瘢痕处的愈合不良有一定的关系，所以降低剖宫产率，提高剖宫产技术可减少CSP的发生率，同时加强剖宫产后妇女的避孕宣传，采取可靠的避孕措施，以减低意外妊娠率。通过减低高危妊娠数量的途径来减少剖宫产的发生率。以及提高的诊断水平，尽早终止妊娠，避免严重并发症的发生。对于既往有剖宫产史的患者，停经后出现腹痛及阴道流血，首选阴道超声检查，大多数患者能够做出早期诊断。
[参考文献]
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[2] 王晓东，王世阆. 关于剖宫产的分析与思考[J]. 实用妇产科杂志，2005，21（10）：633-635.
[3] 吴军平，张黎敏，黄新可，等.子宫瘢痕部位妊娠18例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2011，27（6）：476-478.
[4] 刘卫民.剖宫产切口瘢痕妊娠临床分析[J]. 中国现代医生，2009，46（26）：145-146，148.
[5] 蔡力红.子宫瘢痕妊娠临床分析[J]. 中国现代医生，2008，46（35）：153-154.
（收稿日期：2012-02-20）