【摘要】 目的 胃中上部肿瘤在行近端胃切除术时，单通道袢式间置空肠术在手术治疗中的经验。 方法 对31例术前胃镜病检诊断为各型贲门癌、胃底体癌的患者采用经腹D2、D2+清扫根治术(单通道袢式间置空肠术)，术后对患者进行6个月的并发症及生活质量的观察。结果 31例患者无手术死亡，并发症胃瘫1例、轻度反流性食道炎2例、术后生活质量显著提高。结论 根据病灶的解剖部位选择合适的手术入路,是提高胃癌患者生存期生活质量的有效方法。?
【关键词】近端胃癌; 单通道袢式间置空肠术
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胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率、病死率在恶性肿瘤中位居前位，占全球的42%。近年来,在胃癌的治疗中发现胃近端癌的发生率有上升趋势。在胃癌术后重建上应该重视中上部胃癌，因为远端胃癌手术消化道重建并未引起术后生活质量上过多影响。传统的近端胃切除术难以控制反流，术后反酸、烧灼感等消化液反流症状给患者带来持久的痛苦，饮食受限，发生营养不良甚至衰竭［1］。我科2009年9月至2011年11月收治31例近端胃癌患者,均采用单通道袢式间置空肠手术治疗。本文就其临床特征、手术入路及预后予以探讨。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料 本组31例,男22例,女9例,年龄44~71岁,平均57岁。?
1.2 主要症状与体征 进食哽噎感有6例,上腹隐痛、饱胀、体重减轻18例,呕血、黑便、贫血7例。?
1.3 辅助检查 本组全部胃镜检查取活检证实为胃的恶性肿瘤。?
1.4 临床诊断 贲门癌9例,胃底癌12例,胃体癌7例,胃平滑肌瘤1例，间质瘤2例。?
1.5 手术方法 本组31例,均在气管插管全麻下取仰卧位手术治疗。经上腹正中切口,上至剑突、下至脐下2 cm。术中严格执行无瘤技术操作,将大网膜从横结肠附着处剥离,找准横结肠系膜前页腹膜间隙,采用锐性分离,直达胃胰皱襞,切断结扎胃短血管、胃隔韧带、肝胃韧带、胃左动静脉、胃右血管及胃网膜右血管,若病灶有胃周脏器受侵及膈肌受侵的,连同胃周脏器及受侵的膈肌一并切除,清扫下纵隔内肿大淋巴结。按D2清扫周围淋巴结,距肿瘤上缘5 cm切断食道,如无食道侵犯者,切除食道下端3 cm足够;在幽门下1~3 cm切断十二指肠(如术中冰冻病检第5、6组淋巴结发现阳性，则行全胃切除)。重建方法步骤(如图)：①距屈氏韧带30~40 cm处将空肠上提与食道做端侧吻合，距食管空肠吻合口约5 cm环扎输入段空肠, ②输出段空肠在距食道吻合口15 cm处与远端残胃大弯前壁行侧侧吻合，吻合口远端空肠3~5 cm处环扎，③将空肠输出袢(距食道吻合口20~25 cm)处与空肠输入袢行侧侧吻合(吻合口直径3~5 cm)。近端胃次全切除时,应保留胃网膜右血管以保证残胃血供。患者常规术前放置营养管,关腹前用40℃蒸馏水2000 ml冲洗腹腔,残余液体用吸引器吸净,术中不用干纱布擦吸,以防对腹膜损伤而引起癌细胞种植。该术式具有较多优点:①手术操作难度小，安全性高。②不需切断肠管，保持了肠道连续性，污染少，保证了肠管血运，吻合口屡发生机会少。③食物与消化液充分混合，流经正常消化道，符合生理特点。④间置了15 cm小肠，抗反流效果明显。⑤保留了幽门，倾倒综合征发生机会减少。?
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图1 ?
2 结果?
31例患者无手术死亡，无吻合口狭窄、出血，无吻合口瘘，无倾倒综合征。并发症：胃瘫2例，对症治疗3~4周后治愈；轻度反流性食道炎4例，抗酸治疗1~2周后无症状。术后生活质量显著提高，术后3~6月消化道钡餐检查，胃肠扩张及蠕动良好，进食量：3~5次/d，200~400 g/次。?
3 讨论?
上世纪80年代以前，人们采用近端胃切除+残胃食管吻合的方法治疗中上部胃癌。此种手术风险小，消化道重建后接近于正常生理功能，在诸多医院广泛开展。但随即人们发现，传统的近端胃切除术后反酸，烧心等消化液反流症状给患者带来持久的痛苦，造成患者饮食种类，数量严重受限，甚至拒食，发生营养不良甚至衰竭［2］。?
中上部胃癌症状隐秘，很多发病时已属晚期，多呈侵润性生长，恶性程度高，传统近端胃切除术后易发生消化液反流，严重影响患者的生活质量，胃底贲门癌发生第5、6组淋巴结转移率高，若不行全胃切除，难以达到根治。基于以上观点，很多学者认为，对于中上部胃癌，应行全胃切除术［3］。但是全胃切除使①从食管到十二指肠的通道消失。②食物储存功能消失。③阻止向食管反流的结构消失。④胃泌素等内分泌功能、稀盐酸和胃蛋白酶等外分泌功能消失，直接或间接造成消化功能不良。前三项可以通过胃重建手术而改进，但长期缺胃可引起维生素B??12?吸收障碍、铁吸收障碍、骨代谢障碍和胆石症等。所以也有不少学者认为不仅要根治疾病，还要保证术后满意的生活质量，认为近端胃癌在未侵及浆膜时发生第5、6组淋巴结转移概率很低，而全胃切除对患者的生理功能影响很大［4］。?
目前采用全胃还是近端胃切除尚存在争议，但袢式间置空肠近端胃切除术是近端胃切除术后较为理想的一种消化道重建方式，使术后患者生存质量得到很好的提高，取得良好的临床疗效，术后观察效果满意，同时解决了反流、食物贮存功能及十二指肠生理通路的恢复问题［5］。总之，在根治胃癌的同时，最大限度的保留残余正常组织地功能、提高患者的生活质量，是我们追求的目标之一。?
参 考 文 献?
［1］ Kim JW, Yoon H, Kong SH, et al. Analysis of esophagealreflux after proximal gastrectomy measured by wirelessambulatory 24，hr esophageal pH monitoring and TC，99 mdiisopropyliminodiacetic acid (DISID.A) scan. J SurgOnco1,2010,101(7):626，633.?
［2］ Kim EM, Jeong HY, Lee ES, et al, Conparison between proximal gastrecromy and total gastrectomy in early gastric cancer.Korean J Gastroenterol,2009,54(4):212，219.?
［3］ 薛英威，丛玉布，杨明德，等.胃癌全胃切除术后3种消化道重建术对比观察. 哈尔滨医科大学学报，2007,41(6):593，595.?
［4］ 张延亮,牟洁,孙栋,等.胃癌根治术后患者近期生活质量的研究.中国现代普通外科进展,2009,12(10):861，865.?
［5］ 薛英威，王宽，马岩，等.胃底责门癌新术式的临床应用及观察.中国实用外科杂志,2009,29(10):871，872.