【摘要】目的 探讨重度颅脑损伤气管切开患者的护理方法,总结护理经验,提高护理质量。方法 对64例重度颅脑损伤且气管切开的患者进行全面的护理，包括正确及时地清除呼吸道分泌物，采取有效的气道湿化,严格的消毒隔离措施,正确有效的气管套管护理，严密的观察病情。结果 64例患者中除6例因特重颅脑损伤死亡外,56例顺利拔除气管导管,有2例发生了不同程度的肺部感染,但经积极抢救治疗护理后,最终拔除气管导管。结论 对重症颅脑损伤患者气管切开术后做好全面的护理至关重要，可以缩短气管导管留置时间,提高疾病治愈率。
【关键词】重度颅脑损伤 气管切开 护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-161-02
重度颅脑损伤患者入院时病情极其危重, 患者因意识障碍,脱水治疗及吞咽、咳嗽反射减弱, 此时建立人工气道, 保持呼吸道通畅是挽救患者生命的关键。气管切开是抢救重症颅脑损伤最有效保持气道通畅的方法之一, 它能够支持呼吸, 改善通气和氧合，帮助患者度过急性呼吸道堵塞, 是生命支持的首要措施和抢救的基本保障。但是由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用, 增加了肺部感染的危险。因此,气管切开后呼吸道的护理尤为重要,护理不当常可引起肺部感染、出血以及窒息等危及生命的并发症，直接影响抢救成功与预后。现将64例重度颅脑损伤气管切开的患者护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我科2006～2009年收治的64例重度颅脑损伤气管切开患者，其中男35例，女29例，年龄14～76岁，其中原发性脑干伤13例，弥漫性轴索损伤15例，颅内血肿19例，广泛性脑挫裂伤17例，入院时神志均呈昏迷状，GCS评分3－8分之间，64例病人均置入胃管行鼻饲。
1.2 治疗方法 64例患者均行气管切开术：患者采取仰卧位，肩下垫一小枕，使头部极度后仰，用2%利多卡因5ml浸润麻醉，自环状软骨下缘至胸骨上窝的上方，切开切口长约3cm，分离气管前组织，切开气管，确定无误后用尖刀十字切开第2~3气管环，放入大小合适的气管套管，检查套管内气流通畅，固定气管套管。16例患者行了颅内血肿清除及去骨瓣减压手术；给予复方甘露醇、甘油果糖、白蛋白及速尿药物交替脱水疗法降低颅内压；给予依达拉奉、胞二磷胆碱、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等营养脑细胞脑神经疗法；鼻饲肠内营养混悬液等营养支持疗法。
1.3 结果 平均带管治疗（40.00±5.08）d，其中最长62 d，最短15 d。护理过程中6因颅脑损伤严重死亡，占9.375%；2例发生肺部感染，占3.125％。
2 护理措施
2.1 呼吸道护理 重度颅脑损伤昏迷的患者,因咳嗽吞咽反射减弱或消失,痰液易积滞于咽部导致误吸.病人咽部分泌物进入下呼吸道是重要的感染源,所以对气管切开的患者应及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。对于昏迷患者常用的清理呼吸道的措施为吸痰。
2.1.1 正确评估吸痰时机 重度颅脑损伤的患者常出现颅内压增高、低氧血症等症状，而吸痰常会加重患者的上述症状，针对该情况，护士正确评估患者是否需要吸痰，减少不必要的吸痰，尽量减少刺激，将吸引的频率减少到最低限度，但对22例无呛咳反射的深昏迷患者予每小时定时吸痰,因气管切开后,使支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物粘稠结痂不易排出,甚至形成痰栓阻塞气道,导致窒息[1]；13例患者发生频繁呛咳提示有新的异物刺激，有可能是下呼吸道痰液已排至主气管，此时护士正确把握吸痰时机，立即吸痰，在血氧饱和度正常和病情允许情况下尽可能吸净痰液；对于本组中23例咳嗽反射好的患者可适当刺激患者自行将气道深部的痰液咳到人工气道后，再进行吸痰，避免深部吸痰导致的不适[2]；6例患者在床旁听到痰鸣音，提示大量痰液淤积在气道需立即吸痰。采取上诉措施后，在护理本组56例患者的过程中，护士能正确评估吸痰时机，2例深昏迷患者因家属夜间拒绝护士定时吸痰导致痰痂形成阻塞气道，经重新更换气管导管后患者呼吸平稳。
2.1.2 正确有效的吸痰 为了避免吸痰管过粗加重低氧血症，吸引负压过大导致气道粘膜损伤引起气道内出血，护士正确选用外径不超过气管套管内径1/2的吸痰管，吸引负压维持在100 mmHg～200 mmHg。针对吸痰会引起或加重低氧血症，本组30例患者吸痰前后给予吸入纯氧2 min，32例患者吸痰时持续吸氧；11例患者颅内压监护仪显示颅内压持续超过1.96kpa 、6例者患者出现喷射性呕吐、视乳头水肿等颅内压较高时，就缩短吸痰时间，不超过10 s，吸引动作轻柔，以免刺激引起颅内压再增高[3]。本组18例深昏迷患者痰液粘稠难吸且有呼吸道阻力增加，采取的吸痰方法是:在患者呼气末向气管内轻快、准确注入湿化液5～10ml 等1-2分钟后吸引，这样的冲洗吸痰重复3-5次，直到听不到痰鸣音为止，每次冲洗吸痰都将冲洗液吸净，以免坠积,并观察吸出的分泌物色、性质、粘稠度、气味、量。本组昏迷较浅的23例患者，吸痰前用手刺激患者胸骨上凹内气管，以诱发咳嗽，并叩击患者背部数次，使黏附于细支气管的痰液松动,脱落排入较大气管，然后检查吸痰管是否通畅后松开负压，进管到气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0.5～1cm加负压边提边吸边旋转退管，护士未在同一部位长时间反复提插或使用拉锯式动作，口腔吸痰管和气管吸痰管严格分开使用，并且先吸口鼻腔内痰液,吸痰管吸1次更换1根。采取上述措施后18例深昏迷患者气道通畅、无痰痂形成及气道内出血，昏迷较浅的气切患者护士能有效的将痰液及时吸出。
2.1.3 气道湿化 患者气管切开后失去了湿化功能，容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症，护士正确有效的气道湿化显得尤为重要。气管套管口均盖双层无菌湿纱布，以增加吸入空气湿度，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入.护士对本组38例痰多、粘稠且不易吸出的患者以输液泵控制速度气管内持续滴注湿化液,将硫酸庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000 U加入0.9%氯化钠200 ml～250 ml中，将输液瓶连接输液器, 再将输液器装入输液泵内，调整好速度持续泵入，一般以3 ml/h～9 ml/h为宜，将头皮针去掉针头，软管直接放入套管内5 cm～6 cm，用胶布固定于外周；并且在气管套管口进行雾化吸入，每6小时一次，雾化液是0.9%的生理盐水30ml加氨溴索30 mg和地塞米松5mg,每次15－20分钟，采取上述措施后，本组38例患者气切口敷料干燥,气道内湿润,痰液稀薄,患者无呛咳现象,呼吸平稳。
2.1.4 预防及处理呼吸道感染 因气管切开后空气被吸入气道，失去了鼻粘膜对吸入气体的调温、调湿及清洁功能[4]，病房温度保持在18～22℃,通风1次/8 h，地面湿式清扫2次/d；严格探视制度，感冒者禁止探视,出入必须戴口罩、帽子，每次吸痰前后进行手消毒，严格执行无菌操作；每日2次口腔护理, 并彻底清洁口咽深部分泌物，减少口腔内细菌的寄生、繁殖，预防呼吸道感染；保持气管切开局部清洁、干燥,切口周围用0.5%碘伏棉球消毒，2次/d,被痰液浸渍的纱布随时更换, 每日最少换药2次，并观察有无感染、出血、皮下血肿及湿疹发生；定时翻身叩背,每2-3小时一次,平卧及左右侧卧交替 ,使粘稠的分泌物松动,脱落,促进痰液排出,防止坠积性肺炎的发生。本组2例患者并发肺部感染，吸出痰液色泽呈现绿色伴有高热、两肺闻及?音、并有一侧肺呼吸音较低,行痰培养加药敏试验, 结果培养出病原菌为:铜绿假单胞菌（革兰氏阴性菌）和金黄色葡萄球菌（革兰氏阳性性菌），分别采用亚胺培南和呋喃妥因的抗生素治疗方案,并及时行细菌培养，并根据药敏结果结合患者体温、血像、肺部情况适时调整抗菌药物的使用,经过及时有效的吸痰及治疗,2例肺部感染患者最终顺利拔除气管导管。
2.2 气管导管的护理
2.2.1 正确选用气管导管 较粗的、低压型单套气囊的气管导管，可减轻呼吸道阻力、便于吸痰，使导管居于气管中央而不易偏向一侧，本组64例患者均使用7－7.5号的一次性低压型单套气囊的气管导管，注入气囊内的气体量为3～5 ml，维持囊内压在2.45kpa 以内。
2.2.2 防止脱管 气管导管妥善固定，班班严密交班，管系带打手术结，松紧放入一指为宜，每天更换套管的系带均由两名护士完成,更换时防止发生套管活动或抓脱套管而导致呼吸困难，烦躁患者加强巡视及家属的宣教工作，并给予适当约束保护。翻身时头颈与躯干在同一轴线上，防止气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔或套管脱出，气囊每4 h放气一次，防止长期压迫气道黏膜。本组8例患者因颅脑损伤出现四肢躁动不安,听诊无痰鸣音,遵医嘱给予肌肉注射盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪及鲁米那钠及安定镇静药物并予约束四肢，加强看护。经精心观察护理后本组8例患者均未出现导管松动或抓脱现象。
2.3 病情观察 护士严密观察患者的意识、生命体征、SPO2、口唇、面色、瞳孔、尿量、出入量等全身情况的变化并及时记录，保持尿管、引流管的通畅。本组38例患者出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压高、呕吐、双侧或一侧瞳孔有改变等颅内压高时，遵医嘱给予加强使用脱水剂及地塞米松药物、氧气吸入及控制液体滴速；7例患者出现脉搏快、呼吸增快、血压偏低等提示血容量不足、颅内压偏低时，给予调整输液速度，每小时监测CVP，保持血压稳定，以维持正常脑血流量。采取上述措施后20例患者颅内压明显下降，16例患者有明显手术征行手术治疗，6例患者因颅脑损伤严重抢救无效死亡。
2.4 鼻饲的护理 护士鼻饲前观察胃管置入的刻度确诊胃管在胃内，并抽吸胃液观察有无并发应激性溃疡；鼻饲时抬高床头15－30度，鼻饲半小时内不宜翻身及吸痰刺激，以防食物返流引起误吸。本组3例患者鼻饲后因躁动不安出现呕吐胃内容物，给予头偏向一侧，及时有效的清除呕吐物而未出现误吸现象，因此对于躁动患者的鼻饲时机值得引起重视。
2.5 拔管护理 本组53例患者呼吸困难解除，痰液明显减少，分别试堵塞24～48小时，堵管后患者无呼吸困难，SPO2维持在95%以上，心率、血压、呼吸平稳，咳痰有力均拔除气管导管。拔管前吸尽气道及口鼻腔的分泌物，拔管后切口用无菌创口贴十字法张贴并再用无菌敷料严密固定，并严密观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰情况，嘱家属患者咳嗽时用手压住伤口，每天用0.5%碘伏消毒伤口并更换创口贴及敷料，直到伤口痊愈。本组5例患者采取未试堵管而直接拔管，因患者神志转清，呼吸平稳，咳嗽有力，听诊无明显痰鸣音，拔管后通过观察患者未出现呼吸困难，SPO2下降等临床表现。
3 讨论 重度颅脑外伤的患者常处于病情极其危重的状态，气管切开是解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施，其护理工作的重点是保持呼吸道通畅,减少呼吸道损伤及防止呼吸道感染，而肺部感染的危险随吸痰次数增加而增加[5]。通过对本组患者护理观察认为要正确评估吸痰时机，正确有效的吸痰对保持气道通畅、改善通气和控制感染极为重要；而呼吸道湿化是保证气道通畅的重要环节，气管切开术后，呼吸道加温、加湿功能丧失，造成分泌物排泄不畅，通过湿化可使呼脑神经吸道分泌物变稀、变薄，易于吸出，有利于通气，且有实验证明，肺部感染随着气道湿化的降低而升高[6]，因此又认为要采取正确有效的气道湿化是保持呼吸道通畅及预防肺部感染的又一重要护理措施。对本组2例深昏迷患者护士未定时吸痰导致痰痂形成堵塞气道及2例患者并发肺部感染的护理过程中的不足尤为值得重视及改进。
4 结论 通过对64例重度颅脑损伤患者气管切开术后护理，总结出做好全面的护理至关重要：要求护理人员具有丰富的临床经验，扎实的理论知识和较高的技术操作水平，加强工作责任心，严密观察病情，保持呼吸道通畅，正确有效的吸痰及气道湿化，加强气管导管及各项基础护理，预防感染，减少并发症的发生，可以缩短气管导管留置时间,提高疾病治愈率。
参考文献
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