[关键词] 矽肺； 自发性气胸； 临床观察； 护理 [中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-108-01
矽肺是由于在职业活动中长期吸入游离二氧化硅粉尘并在肺内潴留所致的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，是最常见且危害较重的职业病，发病是各类职业病首位[1]。自发性气胸是矽肺病的主要并发症之一，由于患者多伴有尘肺病基础疾病，掩盖了气胸的症状和体征，极易漏诊误诊，且发病急，症状凶险，若得不到及时的诊治和良好的护理，病死率较高[2]。现将14例尘肺病并发自发性气胸患者的临床经过及护理体会报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 老年患者14例，男性年龄60-78岁，平均(64.72±2.3岁)。全部病例均经胸片或胸部CT及/或诊断性穿刺确诊。
1.2 气胸资料 气胸类型：闭合性2例，交通性4例，张力性8例；气胸部位：左侧8例，右侧6例；肺压缩程度：＜20%，2例，20%-40%，10例，＞40％，2例。
2 治疗与转归 (1)治疗方法所有病例均予积极治疗，包括：①保守治疗：对于肺压缩≤20%的闭合性气胸，临床症状轻微，嘱其卧床休息，同时针对原发病辅以抗炎、镇咳、祛痰等药物治疗，给予小流量持续或间断吸氧，常用流量为1-3l/min，有2例患者经此法肺泡复张；②反复胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术：是治疗气胸的最常用方法，其中2例患者经反复胸腔穿刺抽气获得肺复张，先行胸腔穿刺抽气后改为胸腔闭式引流术者5例，直接行胸腔闭式引流术3例；③外科手术治疗：2例患者由于上述方法疗效不佳，经肺功能评估后行外科手术治疗，行肺大泡缝合术，均为单侧。此外，有2例经胸腔闭式引流排气后仍不能良好解决呼吸功能而采用呼吸机通气治疗。(2)经过积极的治疗3例在10-15d气胸治愈，11例因为基础疾病严重，治疗时间超过20d，其中7例气胸治愈，基础疾病好转，1例转院治疗，2例因为呼吸道严重感染，同时合并多器官系统功能衰竭经过积极抢救治疗无效死亡。
3 临床观察及护理 所有气胸患者治疗离不开及时正确的护理，包括心理护理和常规护理，重点是专科护理[3]。
3.1 心理护理 尘肺病人多为老年人，老年人随着年龄的增长，机体各组织器官生理功能的衰退，导致机体调节功能不足，抗病能力减退，适应力下降，心理状态也随着老年人特有的变化而出现异常。在老年人的心理护理中我们应该根据老年人的生理特性，心理状态和需要，制定合理的护理程序。通过护士美好的语言和亲切的交谈，与患者沟通，改善他们的不良心理情绪，使他们的身心得到康复。消除病人的恐惧焦虑感。
3.2 基础护理
3.2.1 体位 绝对卧床休息者宜采用半卧位，有利于呼吸、排痰和引流，并适当进行下肢活动，防止关节僵硬、肌肉废用性萎缩、深静脉血栓、褥疮等并发症。
3.2.2 饮食 气胸患者往往大汗淋漓，且张口呼吸使部分水分自呼吸道丢失，同时严重呼吸困难的患者对水的需求反应低，使水的摄入减少，因而应鼓励患者多饮水，摄入量为1000-1500ml/d。同时采取少食多餐方式，增加食欲，鼓励患者进食高蛋白、多纤维素，低碳水化合物食物，增加纤维膳食的摄入，刺激肠蠕动，保持排便通畅，避免因用力排便使胸腔压力骤增，引起气胸的加重或复发；多吃水果，特别是香蕉，可润肠通便，但血糖偏高者忌食。便秘患者可给予顺时针按摩腹部，加强肠蠕动，必要时给予石蜡油灌肠或缓泻剂[4]。
3.2.3 氧疗可提高氧分压和血氧饱和度,改善缺氧状况 继发气胸呼吸困难时，可给予短暂高流量吸氧，缓解期主张低流量(1-3l/min)、低浓度(24%-32%)持续吸氧，应维持3-4周以上。
3.3 专科护理
3.3.1 保持呼吸道通畅 指导患者有效咳嗽，辅以超声雾化吸入以利排痰，鼓励患者深呼吸，增强肺泡张力和肺活量，促进肺复张，尽快排除胸腔残余气体。
3.3.2 胸腔引流管的护理 ①引流管是否通畅，及时发现和处理分泌物堵塞或机械性压迫；②引流管置入胸腔内4-6cm即可，用线与局部皮肤缝合固定，防止移位或脱出；③水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，防止水封瓶内液体回流至胸膜腔；引流管应在水封瓶内水平面下2cm，如水平面过高则影响胸腔内气体排出，必要时加用持续低负压吸引；④拔管前应夹管观测24-48h，如引流管无气泡逸出，水柱正常波动且听诊患侧呼吸音清，表明患侧肺组织复张，经X线或胸部CT检查确认后，可考虑拔管[5]。
3.3.3 遵医嘱合理应用抗生素,维持水电解质平衡
3.3.4 健康宣教及出院指导 耐心向患者讲解疾病有关知识，并介绍同类疾病的成功实例，使患者树立战胜疾病的信心，减轻患者的心理压力，避免不良情绪的影响。吸烟者劝其务必戒烟。清淡饮食，保持大便通畅。避免重体力劳动及用力提拉等动作。适量运动，增强机体抵抗力，预防感染，定期复诊。
4 讨论 老年人自发性气胸大多继发于肺部疾病，以慢性阻塞性肺疾病(COPD)占首位，其次为结核及尘肺。非外伤性的自发性气胸，多为COPD的并发症[3-5]。老年性COPD并发症多，早期易并发呼吸衰竭及心力衰竭，常合并有胸膜黏连、支气管胸膜瘘、营养不良、血桨白蛋白偏低，导致组织修复能力下降，同时免疫功能低下，合并感染后难以控制，造成肺复张时间延长，伤口难以愈合，影响疗效，故不主张手术治疗。老年人并发自发性气胸时应尽快行胸腔闭式引流术。临床上应根据患者症状及体征，而不是肺压缩程度，只要病人呼吸困难明显，尽管肺压缩程度不大，也应尽快行胸腔闭式引流术，不主张反复多次抽气，失败率较高，反复胸穿易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会，且对交通性、张力性气胸无效。对于肺压缩小于20%症状不明显者，可予常规治疗，同时必须重视氧疗，吸入高浓度氧疗法，可使肺完全复张时间明显缩短[6]。负压引流术，虽可促进排气，但负压过大，易致肺水肿或胸膜裂口复张，故宜慎用。对气胸的治疗实施必要科学的基础护理和专科护理必不可少。
参考文献
[1] 卫生部食品安全综合协调与卫生监督局,中国疾病预防控制中心职业卫生,中毒控制所编.全国职业病医师培训考核指定教材:尘肺病[M].化学工业出版社,2011,05,01.
[2] 钱小顺,李天志,王俊锋.老年人慢性阻塞性肺病的临床特点分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2008,7(6):485-488.
[3] 雷月贞.老年自发性气胸临床分析[J].浙江医学,2005,8(7):853.
[4] 邓伟晋.实用临床呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:909.
[5] 路潜,王兴华.外科护理学学习指导[M].北京大学医学出版社,2008.
[6] 陈景珠,气胸.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1653.