【摘要】 目的 探讨腹部闭合性损伤的临床诊治措施及效果。方法 回顾性分析我院自2008年3月～2010年9月抢救的63例腹部闭合性损伤患者的临床诊断,及手术处理资料。结果 本组63例中，抢救成功62例，死亡1例，1例出现术后感染延期愈合，成功率98％。结论：腹部闭合性损伤应尽快明确诊断, 力争早期建立静脉通道，边抗休克边手术治疗，手术探查全面细致，分清轻重缓急，以及腹外伤的处理是降低死亡率的关键。?
【关键词】 腹部损伤；闭合性；腹腔穿刺?
【中国分类号】 R68【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0168-01??
腹部损伤是一种常见的外科创伤重要疾病，近年来腹部损伤的发病率有逐年增加的趋势，其发病率在平时约占各种损伤的 0．4%～2．0%，多涉及内脏而伤情严重，死亡率高达10%［1］现将我院2008年3月-2010年9月收治的63例腹部闭合性损伤患者救治，报告如下。?
1．资料与方法?
1．1 临床资料：本组63例中，男39例，女24例；年龄最大者49岁，最小者13岁，平均28岁；交通伤37例，坠落伤17例，重物压伤9例；伤后就诊时间最短为1小时，最长为12小时，平均5小时；脾破裂26例，肝破裂10例，肝、脾同时破裂2例，十二指肠破裂3例，脾、空肠同时破裂4例，空肠破裂6例，回肠破裂9例，腹膜后血肿3例，腹穿63例，阳性58例，阳性率92％。手术方式；受伤脏器切除术30例，其中脾25例，肝右后叶1例，空肠2例，回肠3例；受伤脏器修补术28例；单纯探查及引流术3例，均是腹膜后血肿。?
1、2．方法:(1) 急诊抢救：抗休克：严重的腹部外伤多由于创伤、失血、腹膜炎而伴有不同程度的休克，由此而引起血液动力学改变，使机体内环境失去稳定，早期、快速、足量扩容是抢救休克成功的关键。我院采用快速建立两条或两条以上的静脉通道，采用套管针穿刺股静脉或锁骨下静脉，如穿刺困难时应立即进行静脉切开，并同时连续测定CVP、心率、尿量，指导输液速度和数量，以防止过多输液而诱发心衰和肺水肿。在半小时内快速输入晶体液以乳酸林格氏液1000-2000ml和7.5％氯化钠溶液300ml(由10％氯化钠溶液220ml和0.9％氯化钠溶液80ml配制成)，以后交替使用胶体液，补充血容量，评估失血量，酌情输红细胞悬液和新鲜冰冻血浆纠正贫血和凝血障碍。在呼吸道通畅情况下，给予高浓度、高流量面罩吸氧，以8L/分为宜。留置导尿管，准确计算每小时尿量，以协助判断血容量是否补足和肾功能情况。(2)尽快明确诊断：腹腔穿刺是腹部闭合性损伤最简单、最安全、最可靠的诊断方法，对于判断有无内损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，本组阳性率达92％。对于病情允许搬动者，可作X线、B超、CT辅助检查。另外，应全面检查有无腹部以外的并发伤，尤其是颅脑伤和胸部严重损伤，若有，要遵循"先救命，后救伤"的原则进行抢救。(3)术中处理：对于已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者，应待收缩压回升到12kPa以后，做好紧急术前准备，力争早期剖腹探查。探查时应遵循先止血、后修补，先重后轻原则进行处理，若发现胃肠破裂，可暂时用肠钳夹住裂口，待探查止血完毕后再处理。同时应做到以下三点：①探查要仔细，防止漏诊。对于腹腔内每一脏器均应作好仔细探查，尤其是对于位置深且较隐蔽的脏器，如胰腺、十二指肠、肝脏后叶等，极易漏诊，探查时更应引起注意。②处理要果断。腹部外伤需急诊手术者大多病情危重，对手术耐受性较差。因此，术中处理应立足于简单、迅速、安全。遵循"抢救生命第一，保留脏器第二"原则。如脾、单侧肾破裂严重，修补费时，止血又不可靠时，只要对机体没有极大影响，应果断切除。③腹腔冲洗及引流要彻底，以减小并发症的发生。我院采用温盐水和0．5％甲硝唑溶液冲洗腹腔，用0.5％甲硝唑和碘伏清洗污染严重的手术切口，术毕留置腹腔引流管1-2条并灌注0．5％甲硝唑200ml入腹腔保留2小时。（4）术后处理：①术后应加强监护生命体征、胃管、尿管、腹腔引流管及腹部情况。②持续胃肠减压，促进肠道功能恢复。③纠正水电解质、酸碱失衡。纠正低体温、凝血障碍。血液动力学稳定后，对肠道损伤短期无法进食的病人给予胃肠外营养支持。④术后平卧6-8小时后改为半坐卧位以利残余液体引出，防止出现膈下及肠间隙脓肿。⑤加强抗感染，除常规静脉使用抗生素外，对腹腔污染严重者，我院采用0.5％甲硝唑200ml加庆大霉素8万U冲洗腹腔，2次／日。?
2．结果 ?
本组63例中，抢救成功62例，死亡1例，成功率98％。死亡原因：肝脾破裂、双肺挫伤并血气胸，多发性肋骨骨折人院后2小时内死亡，未施行手术。62例手术中，仅1例出现术后感染，延期愈合，其余均未出现并发症。?
3．讨论?
3．1 严重的腹部闭合性损伤多伴有不同程度的休克，如考虑全面，处理及时，可为进一步救治创造条件。首先应及时迅速对患者进行正确估价和及时的复苏，并恰当安排好诊断和治疗程序，对直接威协生命的病理变化应采取积极治疗措施。我们的体会是：遵循三优先的原则：发现有呼吸道阻塞或通气功能障碍严重休克，包括创伤后心源性休克和创伤失血性休克；进行性意识障碍或高位截瘫以上三种情况时，应根据引起的不同原因予以优先处理。处理的重点是休克复苏和止血。尽快建立两条或两条以上静脉通路，快速补充血容量恢复有效血液循环。迅速补液，不但有利于组织灌流量的恢复，改善组织缺氧，阻止休克的发展，并连续测定中心静脉压，留置导尿管准确计算每小时尿量，可防止盲目过量补液加重组织水肿，甚至诱ARDS。还为手术创造了有利的条件。输液应以晶体和胶体液交替使用为佳。在血源困难的情况下，晶、胶体液比例可为4：1，应将血红蛋白维持在50~60 g/L，红细胞压积保持在20%~25%［2］。对伴有严重休克者，一时难以明确诊断，经详细地观察分析，仍不能排除内脏损伤，如病人腹腔内有活动性大出血，复苏措施不能稳定疗效，应立即开腹［3］。此不仅是诊断的措施又是治疗的方法。?
3．2 腹部外伤休克在急诊抢救中的输液应以晶体液为主，这既能迅速恢复组织灌注量，又可降低血液粘稠度，提高血流速度，改善微循环。尤其是使用7．5％高渗氯化钠溶液，效果更好，其作用机理是静脉注入高渗盐水后，使血液渗透压升高，从而能把组织间隙及肿胀细胞内的部分水吸出，增加血容量。7.5％氯化钠溶液250ml，至少相当于等渗液2000ml具有的复苏效果。?
3．3 腹腔穿刺术是腹部闭合性损伤最简单、最安全、最可靠的诊断方法，其阳性串极高，本组达92％，尤其对于伤情严重而不能搬动者更加适用。?
3．4 对于已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者，应待收缩压回升到12kPa以上后，力争早期剖腹探查，尽管可能会有少数伤者的探查结果阳性，探查时应遵循"先止血，后修补，抢救生命第一，保留脏器第二"的原则。术后彻底的腹腔冲洗及腹腔引流是减少术后并发症的重要措施。??
参考文献?
［1］ 陈孝平.腹部损伤.外科学.人民卫生出版社，2001：455-467.?
［2］ 林水金.腹部伤的急救原则.中国实用外科杂志,1995,15(11)：647-649. ?
［3］ 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：952.