病历资料 患者，女，25岁，已婚，孕24周。因阴道流血8天，2011年6月21日住院。末次月经2010年12月31日，预产期2011年10月7日。妊娠早期无明显恶心、呕吐等不适。产前检查1次，血压正常，无浮肿及蛋白尿。入院前8天开始有少量阴道流血，色红、量少，遂来本院就诊。B超检查提示：“胎盘覆盖在子宫内口，胎盘与子宫壁在内口处有15mm暗区”。体检：宫高23cm。拟“前置胎盘”收住院。既往史:否认有各系统疾患。月经史：17(5～7/32～35)，量中，色红，无痛经史。婚育史：24岁结婚，孕产0，无避孕措施。
体检：一般情况好，血压110/70mmHg，神清，面色红润，发育良好，营养中等，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，宫高23cm。化验室检查：血红蛋白117g/L，白细胞11×109/L，中性0.78，出凝血时间正常，血小板120×109/L，尿常规正常。B超提示：双顶径6.3cm，胎盘Ⅰ+级，羊水量在正常范围内，胎盘位置前壁包绕子宫内口，头位。
入院后处理：5%葡萄糖注射液1000ml内加止血敏1.0g，6-氨基己酸0.4g，静滴；5%葡萄糖注射液内加25%硫酸镁40ml，静滴；舒喘灵2.4mg/片，口服，3次/日；25%葡萄糖溶液内加地塞米松10mg，静脉推注，1次/日，连续3天，7～10天重复1次，促进肺成熟。
入院后出血情况：7月8～14日少量，8月22日出血5ml，8月26日少量，9月1～3日少量，9月13～15日30～40ml，9月17日少量咖啡色液。
2011年8月28日孕37+1周，阴道出血100ml，在连续硬麻下行剖宫产终止妊娠。手术取下腹部正中切口进腹，以子宫下段方式切开子宫。在切开肌层时即有大量出血约500ml，迅速娩出1男婴，重3100g，评分10分，胎盘种植后壁，人工剥离胎盘。胎盘剥离后立即给予催产素10U、麦角0.2mg、前列腺素2mg宫体注射；5%葡萄糖注射液500ml内加催产素20U，静滴。此时因血窦开放，出血量达400ml，给予纱布压迫及“8”字缝扎，缝扎3排后，观察出血量明显减少，仅有少量持续性出血，遂行宫腔填塞纱条2根，每根长约55cm，宽约10cm，叠成4层，先填子宫体腔，然后取1根填塞子宫下段，其一段伸出至阴道，然后将上下二根多余部分切除，断端用丝线缝和，观察无出血，关闭前壁。手术时间2.5小时，术中出血4000ml，输血3200ml。术后检查胎盘面积31cm×17cm×2cm，脐带长34cm。术后应用宫缩剂，密切观察，血压平稳，无阴道出血。术后24小时取出纱条，仅部分浸湿，其余干燥。取出后未见活动性出血，体温正常，如期拆线。为防止晚期产后出血，产后观察21天，未见异常，出院。最后诊断：①孕1产1孕37+1周，剖宫产；②前置胎盘；③产后出血。
讨论
前置胎盘的原因有：子宫内膜不健全、受精卵发育迟缓、胎盘发育异常、吸烟。根据我国情况看，人工流产的增加是一个很重要的原因。因为多次刮宫可导致子宫内膜受损。诊断方面，目前应用B超检查，诊断率高，胎盘定位准确率达＞95%，能区分其为完全性或部分性。本病例住院2个月余，多次B超检查均诊断为完全性前置胎盘，手术时证实了诊断的正确性。
此患者孕24周，阴道少量流血，经B超检查为中央性前置胎盘，诊断已明确。如当时终止妊娠，胎儿无存活可能。因胎龄小，而且阴道出血也少，因此应尽可能保守治疗，密切观察出血量，在确保母亲安全的前提下，可以适量输血予以支持疗法延长孕期，同时人为地促进胎儿肺的成熟，反复应用至终止妊娠或到37周以上，这样，当需终止妊娠时可减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。此外，还应当注意有无宫缩，因妊娠晚期可出现生理性宫收缩，而使子宫下段被拉长，胎盘可以被牵引而发生新的剥离面而增加出血，故应抑制宫缩。在观察期间，应定期作B超检查，动态观察胎盘的位置，同时也了解胎儿双顶径的增长情况。在37+2周时，因患者曾先后发生6次少量出血，当时胎儿双顶径8.9cm，胎盘Ⅱ+级，已具有作选择性剖宫产的条件，如果再做观察，一旦阴道大出血，急诊手术时对母婴均为不利，增加一定的危险性。
中央性前置胎盘在做剖宫产之前，要做好充分的输血和输液准备，以及新生儿的急救准备。术前B超胎盘定位至关重要。采取对达到明显的出血点做肠线“8”字缝合止血，其余渗血面用热的盐水纱布压迫止血，纱布需压紧，每次压20分钟，这样反复填压，缝扎以及宫腔内纱条填塞，直至控制出血，术后24小时取出纱条，术后无感染及晚期产后出血发生，这样成功保住了患者的子宫。
患者从孕24周就开始阴道出血，经过多次B超检查诊断为中央性前置胎盘。经积极的保守治疗，整整使孕期延缓了13周，直至孕37周时方作剖宫产新生儿出生体重3100g。如在24周就匆匆忙忙进行处理，可能结局就完全不同了。另外手术中如何减少出血、保留子宫也是处理中的一个重要方面。采用血窦出血区的大针8字形结扎，必要时辅以子宫内纱条填塞，术后应用子宫收缩剂加强收缩等方法。让患者多住几天医院观察是必须的，同时应用抗生素，以免感染或线头脱落是导致出血的危险。