【摘要】 目的 观察脑卒中伴吞咽障碍病人的早期康复效果。方法 200例脑卒中后吞咽障碍的患者，随机分成康复组和对照组，采用日本洼田氏饮水试验评价法及吞咽功能康复训练，在入院第一餐和治疗14d后进行测评。对照组进行神经内科常规护理，康复组实施以吞咽饮食训练为中心的康复护理。结果 康复组总有效率88％，对照组62％，两组间差异有显著性意义(P ［1］。因此尽早实施康复介入，改善其吞咽功能，对脑卒中患者的康复显得尤为重要，我科对2009年1月～2011年12月收治的200例脑卒中伴吞咽障碍患者，有计划地进行系统有效地以吞咽饮食训练为中心的康复护理，效果明显，现报道如下：?
1 资料与方法?
1.1一般资料 200例脑卒中后吞咽障碍患者均为2009年1月-2011年12月我科住院患者，均符合全国第四界心脑血管会议诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRT确诊的急性脑梗死与脑出血患者。入选标准：经过筛查有卒中相关的吞咽困难，无明显智障或感觉性失语等影响患者理解指令情况，并随机数字表法分成两组，康复护理组100例，男 56例，女44例，年龄为39～76岁，平均为年龄为51.4±l0.1岁；对照组100例，男58例，女42例，年龄为34～78岁，平均为年龄为51.8±9.8岁。吞咽功能评价标准参照日本洼田氏饮水试验：让患者按习惯饮下30ml温水，根据饮水结果进行分级：1级：能不呛地一次饮下30ml温水；2级：分两次饮下，能不呛地饮下；3级：能一次饮下，但有呛咳；4级：分两次以上饮下，有呛咳；5级：屡屡呛咳，难以全部咽下。康复组中评价结果是5级26例，4级40例，3级20例，2级14例，对照组5级28例，4级38例，3级18例，2级16例。两组在性别、体重、病情程度差异无显著意义（P ＞0.05）。?
1.2 方法:① 两组均接受神经内科常规治疗护理，康复护理组入院后第一餐即进行以吞咽饮食训练为中心的康复护理训练。②心理护理 脑卒中发病急，致残率高，且伴有多种障碍并存，尤其合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等心理。有效的沟通与良好的护患关系、适时的健康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，配合治疗。③ 吞咽功能障碍的训练 （1）功能康复训练：一般安排在饭前，每日三次，每次20分钟。训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。颈部活动度训练，即做头颈部前曲、后伸，左右旋转，左右侧头；呼吸训练，深吸气-憋气-咳出；面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练，即做吸允动作，张口、闭口、鼓腮、吐气动作；咀嚼动作，即舌运动训练：舌向前、左、右、上、下各方面的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可以在面颊稍加阻力；下颌向两侧运动，逐渐加速。唇力量训练，包括闭唇、撅唇和嘴角上抬，每个动作维持5s。冷刺激，即在患者吞咽前用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻、长时间触碰软腭、舌根和咽后壁，然后做吞咽动作。（2）发音运动：发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从“你、我、他”开始每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能；（3）特殊的吞咽技巧训练：空吞咽、侧方吞咽，当患者吞咽时，咽喉上提，让患者在上体位时停止吞咽动作，保留5s。④ 摄食训练 （1）体位：可抬高床头30～90度，颈部垫一靠枕，使头颈轻度20度向前，这种体位可以到达最大的气道保护［3］；偏瘫者以垫枕起，身体也可倾向健侧30度，使食物由健侧咽部进入食道，若患者头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大［4］，使食物容易进入，防止误咽；（2）食具选择：宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部；（3）入口量：先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，约10-20ml；（4）食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。患者如能够咀嚼，但不能向口腔深处送进食物，可用汤勺每次少量将食物送至舌根处，让患者吞咽，偏瘫患者应向健侧送食。如为中度吞咽障碍者，可将少量稠粥至健侧舌后方，指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶向上腭。教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作。重度吞咽障碍者及早实施鼻饲。进食环境安静，少说话，不能进行任何处置，避免分散注意力而引起呛咳。患者食物应食细、软、易消化、密度均匀、有适当粘性而不易松散、易变形为原则。煮好的粥用搅拌机搅匀，可以扩大食物范围，同时避免了因为骨刺、大的菜丁不能吞咽的问题。喂食者要耐心，应为患者提供足够的进食时间，进食后清洁口腔。禁食辣椒、芥末等刺激性食物。⑤ 观察指标 每天记录进食后疲劳感及程度，是否存在呛咳、误咽及程度，每次进食所需时间，进食后口腔残留食物的数量，每次进食食量及种类，需帮助程度等。⑥疗效评定 根据吞咽功能恢复状况及日本洼田饮水试验等对吞咽功能训练疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改变，饮水试验提高1级，营养状况好；无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。⑦ 统计学处理 使用SPSS 12．0统计软件，检验水准a=0.05，以P ［5］，其发生率可高达30-65%［6］。正常吞咽分为口腔、咽、食道三个时相。食物入（口腔相）时，需要舌上举，使食物沿着硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发咽反射的部位，随之发生吞咽动作。吞咽困难的康复训练越早越好，此时患者还没忘记自己的咽下习惯，咽下肌群还未发生废用性萎缩，及早进行发音，舌及咽下肌群的的锻炼，细致耐心地教会患者正确的吞咽方法，不但能有效的防止误咽，而且对促进患者的早日康复，提高患者的生活质量大有益处。脑卒中患者早期进行康复干预是最大限度降低残疾的方法，同样对于吞咽障碍进行早期康复锻炼亦能取得令人满意的临床效果，我们的临床实践也证明了这点。??
参考文献?
［1］ 贾海燕，肖爱军．脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展［J］．国外医学护理学分册，2002,21(1)：12―15．?
［2］ 中华神经学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经杂志,1996,29(6)：379―380．［3］ 张连菊.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的康复护理［J］.2007，22（20）：1911-1913?
［4］ 朱小玲，何红.循证护理在脑卒中吞咽障碍康复中的应用［J］.解放军护理杂志,2009,26（11A）:15-16?
［5］ 袁智敏，黄利荣，陈紫玲．凝固剂加肠内营养剂在脑卒中吞咽障碍患者康复中的应用［J］．中国临床康复，2003，7(28)：3834―3835?
［6］ 方丽波，王拥军．脑卒中后吞咽困难的康复及治疗［J］．中国康复理论与实践，2005,1l(5)404-405