【摘要】目的：探讨气管插管病人的有效护理方法，规范护理措施，减少并发症。方法：通过正确的导管固定、气道湿化、有效的吸痰方法、气囊管理科学的护理方法，预防及减少并发症的发生。结果：本组60例气管插管病人，历经插管时间最长25天、最短3天的规范护理，无并发症的发生。讨论：根据气管插管患者的气道特点，探讨正确有效的护理措施，提高护理质量。
【关键词】气管插管； 护理 ；管理
气管插管是危重病人抢救的一种常用的急救术。其护理质量是治疗成败的关键，在护理工作中对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等并发症，从而影响了抢救或导致抢救失败。现在结合临床工作就其护理特点进行分析、探讨。
气管插管术的定义：气管插管术是将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸机治疗的必要技术。
1临床资料
2008年1月―2010年1月我科收治颅脑手术病人60例，其中男性42例，女性18例。脑出血31例，颅脑损伤脑挫裂伤伴血肿 28例，其中应用呼吸机机械通气33例。本组病人均为颅脑术后昏迷的病人。由于加强了术后气道的护理，均降低了肺部感染的危险。
2护理措施
2.1术前准备
2.1.1严格执行无菌操作及消毒隔离制度，按六部洗手法彻底洗手。物品清洁消毒，一人一用一消毒，气管插管外包装完整，无潮湿。
2.1.2病房保持温度18℃～22℃，相对湿度60％～70％，用含氯消毒液拖地。
2.1.2气管插管的选择：导管的长度和口径，应根据插管的途径、病人的年龄、性别和身材等因素进行。导管过细气道阻力大二氧化碳容易蓄积，导管过粗易压迫声带及器官粘膜，造成缺血损伤，导管移动易引起喉头水肿。一般成人导管长度以稍长于唇至环状软骨水平或稍下处?相当于气管中断?的长度为佳。成年女性常用内径为7.0～8.0的导管，插入深度为21cm左右；成年男性常用内径为7.5～8.5的导管，插入深度为22cm左右。经鼻插管时深度应比经口插管的深度多3cm左右。
2.2常见并发症
2.2.1气道阻塞湿化不足或吸痰不充分、呼吸机管道扭曲或异物坠入、误吸等均可引起气道阻塞，患者可表现为呼吸困难、紫绀、烦躁不安、休克。
2.2.2气管导管脱落 气管插管固定不到位、或镇静药物使用效果不佳时病人自行拔管可导致气管导管脱落，表现为呼吸困难、缺氧、意识丧失等。
2.2.3气道内壁受损如气囊压力过高阻断局部黏膜的血液供应，可导致黏膜坏死、出血。
2.2.4炎症 插管后可引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、口腔溃疡、呼吸道炎症等。
2.3并发症的预防及护理
2.3.1确认导管的位置 麻醉师完成插管后，护士应立即听诊肺两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内，插管完成后应在气管导管上作好标志，经常检查气管导管插入的深度，标志有无上下移动。过深易进入支气管，过浅容易漏气。
2.3.2妥善固定防止脱管：妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤黏膜的损伤，严防脱出或深入。导管应用胶布及贴膜交叉双重固定于面颊。较细的插管应用牙垫支持后固定，密切观察，保证插管位置，防止导管扭曲及移位。每班应认真床头交接班，妥善固定插管，测量气管插管的长度从牙垫至呼吸机接头。昏迷及躁动病人要适当给予镇静，以免患者躁动导致插管上下滑动而损伤气管黏膜，造成喉头水肿、插管滑脱等。特别在吸痰、清洁口腔及翻身时，应注意插管的位置。选择合适的牙垫，牙垫应比导管略粗，避免患者咬扁导管,造成气道梗塞气道通畅。
2.3.3气囊的管理：防止气道压伤，充气适当，既不使导管漏气，又使气管黏膜表面所承受的压力最小。妥善固定套管，故应做到以下几点：
⑴插管前应检查气囊是否完整。⑵定期检查气囊：小儿病人一般术后不用气囊，防止长时间压迫气管粘膜及喉头而引起充血和水肿。但成人、儿童病人用气囊防止漏气，应用气囊时有气囊脱垂堵住管口造成窒息的现象。要定时放气，缓解症状。⑶保证导管气囊的小容量充气和正常通气进行。⑷一般每隔3～4 h将导管气囊内气体放掉，持续约5～10min，以减少气囊对气管黏膜的压迫，防止气管粘膜缺血坏死。
2.3.4保持呼吸道通畅 吸痰是保持呼吸道通畅的首要措施。吸痰管的选择：吸痰管应根据插管的内经选择，其外径不超过气管插管内径的1/2.若吸痰管过粗，产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭，若过细则造成吸痰不畅。成人一般以10～12号吸痰管，长度40～50 cm为宜，以保证气道深部痰液的引流。随着各种型号规格的一次性吸痰管的临床应用，逐渐取代了以往用橡胶导尿管改制的吸痰管。理想的吸痰管是透明、软硬度及长度适中。吸痰的方法：按需吸痰，过去常规1～2小时吸痰一次，过度频繁的刺激反而使分泌物增多，而吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，血氧饱和度下降，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。吸痰时应注意以下几点：①吸痰应遵行无菌操作原则，动作轻柔；②吸痰前后给予吸氧，给予2min纯氧吸入；③吸痰时间一般不超过15秒/次，吸痰时应严密观察患者病情变化，如心率、血压、血氧饱和度变化；④痰液粘稠在吸痰时和吸痰后从气道滴入湿化液2～3ml/次，以稀释痰液，吸痰同时应及时清除口鼻分泌物，防止误吸；⑤吸痰时注意吸引器接头与吸痰管衔紧，湿化液滴入时一定把针头取下，再行注入，以防止吸痰管及针头衔接不紧坠入气道，引起气道堵塞，推荐雾化吸入、翻身排背后行吸痰效果较好。吸痰时应观察痰液的颜色、性质、量及气味，发现异常及时报告医生。翻身叩背 翻身：2小时翻身一次，动作轻柔，不可用力太大。叩背：叩背时，将五指并拢，向掌心弯曲呈空心拳，从肺底到肺尖反复叩击背部，叩背可促贴附在气管、支气管壁上的粘稠分泌物松动，易于咳出或吸出[1] 。
2.3.5防止气道阻塞：气道湿化尤为重要，上呼吸道具有在环境温度变化很大的范围内有效地对气体加温和湿化的功能。在一般环境中，通过上呼吸道后气体的温度接近于体温，温度＞3.43Kpa／L。这对于维持呼吸系统的功能是十分重要的，很多研究表明，极冷（＜20℃，或干燥（＜2.35 Kpa／L的气体会损害呼吸道上皮，影响纤毛一粘膜毯的消除能力，使纤毛运输分泌物的时间延长3一5h，呼吸道分泌物中水分丢失因此而增加，还可使肺表面活性物质遭到破坏，而导致肺顺应性下降，从而加重缺氧、炎症 [2~3]。我们常用的雾化液：灭菌用水＋庆大霉素+地塞米松＋糜蛋白酶。糜蛋白酶可分解黏蛋白氨基酸羟基的肽键，使黏稠的痰液稀化。蛋白酶有较好的降低黏弹性作用 [1]。雾化吸入液中也可同时加入抗生素和气道解药，二者有一定降低黏痰作用 [1]。故，雾化吸入后可产生更好的降低痰黏弹性作用，促进痰液排出。吸入肺内的气体充分湿化气道，直接吸入肺内，更利于痰液的排出。
2.4一般护理
2.4.1病室保持空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。
2.4.2保证充足液体摄入量，每日保持住2500―3000ml。
2.4.3口腔护理：建立人工气道后正常的口腔生理被破坏，微生物大量繁殖易致口腔感染，故每日至少进行4次口腔护理，一般依口腔pH值选用漱口液，pH＜7用2％碳酸氢钠，pH＞7用2％硼酸，pH＝7用0.1％呋喃西林液或生理盐水。
2.4.4躁动病人的护理:为防止病人躁动发生意外，如坠床、碰伤、气管导管拔出等发生，应用约束带进行约束，并观察病人四肢血运、皮肤温度、松紧适宜以可容纳一指为容。
2.4.5病情观察：应持续动态心电监护，每10 min或5min测一次血压，随时观察氧饱和度及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，详细记录。躁动病人应适当约束，防止导管脱出。定时听诊双肺部呼吸音是否一致，如一侧强、一侧弱可能是导管过深应拔出少许。
2.5拔管的护理
2.5.1清醒病人不能耐受气管插管或烦躁不安者，在情况允许的条件下提早拔管，而对于病情危重，不允许拔管的病人，应提醒医生及早应用镇静剂，同时用约束带约束双手，防止病人拔管。
2.5.2拔管前应吸净气管内痰液及清洁口腔、鼻腔分泌物。
2.5.3提高吸氧浓度，调整氧流量3―5升／分左右。
2.5.4放气囊，吸痰管越过气管导管前端边吸痰边拔管，在病人深吸气时拔外插管。
2.5.5拔管后喉头反射仍迟钝，注意防止误吸，密切观察呼吸道通畅情况，皮肤黏稠、色泽及意识状态。
2.5.6拔管后仍给与高浓度吸氧，鼓励病人深呼吸和咳嗽，将深部痰液排出。
2.5.7因喉痉挛拔管困难时，可充分吸氧，待肌肉松弛后再拔管，必要时给肌松剂。
2.5.824小时内严密观察呼吸功能，床旁备有急救器设备，待自主呼吸平稳，血气分析正常后方可拔管。
3结果
针对昏迷病人气管插管后呼吸道的特点，我们把有效的吸痰加呼吸道湿化作为保持呼吸道通畅的首要措施，收到了较满意的效果，严格无菌操作也减少了气道及肺部感染的机会。在护理期间，我们避免了气管粘膜的损伤，拔管时做好了充分准备，这些都降低了呼吸道并发症的发生率。
4讨论
气管插管是解除喉部梗阻，建立有效通气的最可靠，最安全的人工气道手段。通过气管插管达到保持呼吸道通畅，减少起到阻力，便于清除气道分泌物，增加有效气体交换量，为危重患者应用呼吸机保障生命安全提供必不可少的条件。患者气管插管后，因呼吸道分泌物多，极易引起管道阻塞，患者躁动易引起插管移位，导致呼吸困难而危及生命。故气道湿化尤为重要。有效的气道湿化可降低痰痂形成，正确的吸痰方法，是保障呼吸道通畅的根本。护理工作中对有创人工气道管理不善，将会引起人工气道创口的感染、堵塞、肺部感染等并发症，从而影响了抢救或导致抢救失败。因此，科学管理和使用人工气道，确保人工气道通畅成为护理探索和研究的选用优质的气管导管、适宜的气囊压力，合理气道湿化，适时清理呼吸道分泌物，减少气管切开及其并发症。严格细致有效的人工气道管理是危重病人抢救成功的关键。
参考文献
［1］张桂芬，气管切开机械通气出现胸部下陷的处理及预防，中华护理杂志，2000，11〔35〕：694。
［2］高钰琳,吴兰笛,吸湿性冷凝湿化器在人工气道的应用,国外医学,1999,18(3),101.
［3］，王建荣，张黎明，韩忠福，秦力君，马燕兰，杨成秀，不同雾化吸入方案对肺切除病人术后痰液黏弹性的影响，中华护理杂志2003，7〔38〕。