要点聚焦： 糖尿病合并结核在老年人当中比较多见，具有传染性强、治疗难度大、病死率高、危害严重等特点。对于同时罹患糖尿病和肺结核的病人，不能分而治之，而应两病同治。由于糖尿病对肺结核的影响大干肺结核对糖尿病的影响，因此，必须在控制糖尿病的基础上，肺结核的治疗才能奏效。另一方面，有效的抗痨治疗，反过来也有助于对糖尿病的控制。
临床实例
张大爷有10多年的糖尿病史，平时血糖控制一般。近日，因低烧、盗汗、痰中带血丝去医院就诊，果真是祸不单行，检查结果张大爷得了肺结核，随即被转入结核病医院。躺在病床上的张大爷有些疑惑不解：“糖尿病患者为什么容易患肺结核呢?”
结核病是一种历史悠久、危害严重的慢性传染病，至今仍在全球流行。根据世界卫生组织(WHO)资料，全球有1／3(约20亿人)的人口感染结核菌，有2000万结核病现症患者，每年新发结核患者达800～1000万，每年有200万人死于结核病，结核病现已成为头号传染病杀手。鉴于结核病对人类健康所构成的严重威胁，2000年世界卫生组织宣布将每年3月24日定为“世界结核病日”，旨在唤起全球对结核病防治的重视。
为何糖尿病患者容易合并肺结核?
近年来，糖尿病患者急剧增加，而结核病疫情也十分严重。糖尿病合并肺结核的发病率随着年龄增加呈上升趋势，男性多于女性，我国糖尿病合并肺结核者占19.3％～24.1％，是普通人群的3～6倍，且有增高趋势。进一步观察还发现，血糖控制越差感染肺结核的概率越高，而且消瘦者比肥胖者多见，老年人比年轻人多见，男性比女性多见。
糖尿病患者之所以容易合并肺结核，有以下几方面的原因：
1 糖尿病患者体内组织糖含量高、脂肪代谢障碍、肝糖原减少，给结核杆菌提供了良好的营养环境；
2 糖尿病患者肝脏转化维生素A的功能减退，导致维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；
3 糖尿病患者因体内糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱而出现营养不良，酮体生成过多，细胞吞噬能力下降，抗体生成减少，这些都能导致免疫力降低而易患结核病。
肺结核可使糖尿病的代谢紊乱加重，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症，而代谢紊乱又加速了结核病的发展，二者相互影响，形成了恶性循环。两病并存使得病情恶化，治疗难度加大，预后比单纯糖尿病或单纯结核病要严重得多，如果不能很好地控制，病死率会大大增加。
糖尿病合并肺结核的临床表现及诊断要点
糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在40～60岁，患者往往起病急、病情重、进展快，除原有的糖尿病症状加重以外，还有消瘦、乏力、潮热、盗汗、咳嗽、痰中带血等临床症状，颇似肺炎。另外，此类患者的结核病灶多呈渗出性干酪样坏死，容易形成多发空洞，故咯血及自发性气胸比较多见，排菌率也比单纯肺结核患者高得多(可达66％～99.2％)。
但也有约10％～20％的患者(特别是老年人)的临床症状不典型甚至没有任何呼吸道症状，病灶往往位于肺部非结核好发部位，易造成误诊。
老年糖尿病患者由于全身免疫力降低，容易出现暴发型结核，易形成大片干酪样组织坏死，伴溶解播散和迅速形成空洞。如果并发冠心病、高血压、肾脏病则病情严重，病死率高。
糖尿病合并肺结核的诊断主要根据糖尿病病史、临床症状、胸部×线片及痰中结核杆菌的检测。
凡糖尿病患者出现咳嗽、痰中带血、低热等症状或体重明显减轻，或糖尿病控制已稳定又出现较长时间的血糖波动时，应警惕肺结核病的发生。如果肺结核患者治疗效果不理想，×线检查显示病灶恶化、临床症状恶化或无改善，应该考虑合并糖尿病的可能。
糖尿病合并肺结核的治疗
较之“单纯糖尿病”或“单纯肺结核”的治疗，“糖尿病合并肺结核”的治疗具有一定的特殊性，主要体现在以下几个方面：
1 两病需要同时治
糖尿病与肺结核，两者相互影响，彼此恶化。一方面，糖尿病会加重结核病，使结核病不易治愈或容易愈后复发；反过来，结核病又可加重糖代谢紊乱，使糖尿病难以控制，因此，对于糖尿病和肺结核的患者，治疗时必须两者兼顾，而不能分而治之，否则疗效会大打折扣。一般说来，糖尿病对肺结核的影响比肺结核对糖尿病的影响更大，因此，严格控制好血糖，是确保抗痨治疗奏效的关键。
2 饮食控制宜适当放宽
糖尿病和结核病皆为慢性消耗性疾病，患者体质瘦弱而且消耗很大，对营养的要求往往较高，因此，饮食控制不宜过严，应保证足够的热量摄入，增加对蛋白质和多种维生素的补充，以弥补疾病对机体的消耗，促进机体修复并增加抵抗力。此外，患者还要注意，室内要通风换气，保持室内空气新鲜。病情稳定后经常到户外散步，不宜过于劳累。
3 抗痨疗程需延长
抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，应在专业医师的指导下，根据早期、足量、联合、长程原则，合理用药。由于结核菌致病的特点，治疗糖尿病合并结核病时用药时间至少要比单纯肺结核延长半年以上，否则容易复发。治疗中宜采取三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平两联维持治疗至少12个月以上，以彻底根除结核菌感染、防止复发。在抗结核治疗的同时要注意保肝治疗，定期复查肝功，注意抗结核药物对肝功的损害。此外，还要注意补充B族维生素，防止抗结核药物(如异烟肼)对周围神经的损害。
4 注意抗痨药物与降糖药物间的相互作用
异烟肼、利福平等抗痨药物能够诱导并活化细胞色素酶P450，加速降糖药物的代谢，降低降糖药物的疗效，导致糖尿病恶化。因此，在治疗糖尿病合并肺结核时，为了避免抗痨药物对口服降糖药物的作用，减轻药物对肝肾的影响，患者不宜选用口服降糖药(尤其是磺脲类)，而应选用胰岛素来控制血糖。胰岛素除了降糖以外，还可以促进蛋白质合成，减少蛋白质分解，改善患者的营养状况，利于肺结核的好转。自应用胰岛素及抗结核治疗以来，糖尿病合并肺结核的病死率已由原来的50％左右降至0.5％。
抗结核药可能会使部分患者出现药物性肝损害，故往往需要保肝治疗，但当患者合并有糖尿病时，不宜选用甘草酸类药物(如强力宁)。因此类药物具有糖皮质激素样作用，可使患者的血糖升高。
如何预防糖尿病合并肺结核
由于糖尿病与肺结核相互影响，前者对后者的影响更为重要，并使得病情更为复杂，为预防结核，糖尿病患者应注意以下几点：1如果结核菌素试验阴性，应进行卡介苗预防接种；2平时应加强锻炼，避免与开放性肺结核患者接触，以免被传染：3糖尿病患者如果出现发热、咳嗽，尤其是痰中带血，应进行胸部×线摄片检查，配合痰茵检查和结核菌素实验，以便早期明确诊断；4 在糖尿病治疗过程中出现病情恶化时，也应想到是否合并结核，并及时摄胸部X线片检查。当然，作为结核病患者，尤其是中、老年者，也应常规做尿糖、血糖检测，以免延误治疗。
温馨提示
糖尿病合并肺结核，治疗时必须两者兼顾，首先要积极有效地控制血糖，同时予以合理的抗结核治疗。此外，由于糖尿病和结核病皆为慢性消耗性疾病，患者体质瘦弱而且消耗很大，故对此类患者的饮食控制不宜过于严格。