【摘要】 目的:观察应用胺碘酮治疗器质性心脏病充血性心力衰竭（ CHF） 伴快速心房颤动 （Af） 患者的疗效及安全性。方法 64例器质性心脏病 CHF伴快速 Af患者, 房颤病史1年以上，心功能Ⅱ～Ⅳ级（ NYHA ）, 心室率≥120次 /min; 随机分为治疗组、对照组 , 各32例。所有患者给予吸氧、扩血管、利尿、抗凝及去除诱因等治疗，治疗组在常规治疗基础上 , 胺碘酮首次剂量150 mg缓慢静注 , 随后 1 mg / min微量泵维持静滴6 h ，继而改0.5mg / min;初次负荷量心室率下降不满意者间隔 30 min 后再追加150 mg，24 h 静脉胺碘酮用量为 900～1 200mg，然后以口服胺碘酮 0. 2 g， 3次 /d，1周后 0. 2 g，2次 /d，1周后 0. 1～0. 2 g , 1次 /d，服 3个月（每周停服2d ）。对照组给予强心甙类治疗，首次剂量给予西地兰0.4 mg或 0.2 mg缓慢静注 , 后给予地高辛0.25mg/d口服，维持3个月。监测心率、血压、心电图、心功能等，观察用药后不同时间的心室率变化、药物平均起效时间、心功能改善程度及不良反应。结果 两组患者用药后 1h、2h、6h、24h、48h的心室率与用药前比较差异有显著性意义（P ［1］。而充血性心力衰竭（CHF）并发快型心房颤动（Af）时 ,常易引起严重的血流动力学障碍, 使心力衰竭加重, 形成恶性循环而增加病死率, 迅速复律或控制心室率对有效改善血流动力学及控制心力衰竭具有重要意义。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药 , 是目前惟一无明显负性肌力作用的广谱抗心律失常药, 其静脉制剂是治疗危重症患者快速心律失常的最常用药物之一，小剂量口服可以改善心脏泵功能及左室射血分数 。本研究对比观察了应用胺碘酮与强心甙类治疗 CHF伴快速 Af患者的临床疗效。?
1 资料与方法?
1.1 病例选择 :2008 年 5 月～2011 年5 月在我科住院的器质性心脏病充血性心力衰竭（CHF）伴快速持续性心房颤动（Af）患者 共64例，男30 例,女34 例 ,年龄46～71 岁 ,平均年龄52.4 岁 ,原发病：扩张型心肌病 18例 , 冠心病20例 ,高血压性心脏病 16例 ,风湿性心脏瓣膜病 10例。所有入选病例均无预激综合征等应用洋地黄、胺碘酮禁忌证，NYHA 心功能分级： II级 17例（心脏B 型超声心动图测定左心室射血分数LVEF 0. 35 ～0.40）, III级 32例（LVEF 0.30～0.35） , IV级 15例（LVEF0.05）,具有可比性。?
1.2用药方法 :所有患者给予吸氧、扩血管、利尿、抗凝及去除诱因等治疗，治疗组在常规治疗基础上 , 胺碘酮首次剂量150 mg缓慢静注 , 随后 1 mg/min微量泵维持6 h ，后改0.5mg/ min;初次负荷量心室率下降不满意者间隔 30 min 后再追加150 mg，24 h 静脉胺碘酮用量为 900～1 200mg，后以口服胺碘酮 0. 2 g, 3次 /d,1周后 0. 2 g,2次 /d,1周后 0. 1～0. 2 g , 1次 /d服 3月（每周停服2d ）。对照组给予强心甙类治疗，首次剂量给予西地兰 0.4 mg或 0.2 mg缓慢静注 , 后给予地高辛0.25mg/d口服，维持3个月。?
1.3 观察项目 :①CHF症状及 NYHA分级。②短期内静息时心室率下降。③不良反应。?
2 疗效标准与治疗结果?
2. 1 疗效标准:①心功能改善：显效：心功能改善 Ⅱ级以上；有效：心功能改善 Ⅰ级；无效：未达到有效标准。②治疗期内心电图心室率改善：显效：静息时心室率 60～80次/ min , 或转复为窦性心律；运动时心室率 90～115 次/ min；有效：静息时心室率81～99 次/ min ,运动时心室率116～125 次/ min；无效：静息时心室率 >100 次/ min ,运动时心室率 > 126 次/ min。?
2.2 治疗结果:(1)48小时内两组患者用药前、后心室率均有明显下降，比较之下胺碘酮组起效更早，心室率下降更明显，优于西地兰组(P［2］。洋地黄一直是治疗CHF伴快速Af患者的首选药物，但洋地黄起效相对较慢，对紧急控制快速Af有一定的局限性［3］。胺碘酮是 Ⅲ类抗心律失常药物,当浓度较大或静脉使用时兼有第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物作用［4］,是唯一无明显负性肌力作用的广谱抗心律失常药物［5］,也是III类抗心律失常药物中唯一的没有逆频率依赖性的药物［6］ ，广泛应用于各类心律失常的治疗 , 对于Af的复律及心室率控制具有明显效果［7］ 。特别是对器质性心脏病并发的或较难治的心律失常 ,它的作用优于其他抗心律失常药物 ,并具有扩张冠状动脉的作用［8,9］。有研究指出 , 胺碘酮可有效控制慢性 Af患者静息和运动时的心室率, 且疗效明显优于地高辛［10］ 。在本观察中，紧急控制 CHF伴快速 Af患者方面 , 洋地黄平均起效时间明显长于胺碘酮, 说明胺碘酮较毛花苷起效更为迅速。另胺碘酮有非竞争性的α、β拟肾上腺素受体阻滞作用，使血管平滑肌扩张，降低外周阻力,扩张冠状动脉，减少心肌耗氧量，对心输出量无明显影响。β受体阻滞剂还可以改善心肌重构，清除心肌除极的非均一性良好的作用。内科学指出［11］低剂量胺碘酮的应用对充血性心力衰竭伴恶性心律失常患者能有效降低死亡率和猝死率。?
笔者体会应用胺碘酮应注意以下几点：（1）胺碘酮静注负荷剂量后，若心律失常控制不满意，可追加负荷剂量，没有禁忌证，不要轻易停用。（2）注意用药的个体化，不同病人使用负荷量和维持量使用的时间可以有几倍的差异，需监测血压、心率、心律、心电图的变化，积极纠正诱发因素，注意病因的治疗。（3）胺碘酮口服起效时间常为4～5d，静脉维持时同时口服，可以缩短药物起效时间，维持血药浓度，防止心律失常复发。（4）胺碘酮减轻外周血管张力，可导致低血压，应缓慢注射。（5）注意药物副反应，随访心电图，每半年查甲状腺功能、肝功能，每年查胸片。本组资料显示：静脉使用及小剂量口服胺碘酮治疗慢性充血性心力衰竭合并快速型心房颤动，具有疗效好、安全性高的优点, ，适用于反复、持续快速房颤伴心力衰竭患者，在基层医院尤其值得推广使用。??
参考文献?
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