【摘要】目的：探讨谵妄在老年髋部骨折患者术后发生原因及其预防和治疗方法。方法：回顾手术治疗252例老年髋部骨折患者术后出现谵妄36例临床资料，对其谵妄进行评定，探讨其病因，通过给予吸氧，全身支持疗法，应用脑血管活性药物，地西泮或氟哌啶醇进行治疗。结果：谵妄的病因主要为年龄因素、健康状况、内环境紊乱、麻醉方式及药物因素、手术刺激及术后疼痛、低氧血症，针对其因素采取相应治疗措施，临床效果比较满意。结论：针对病因积极采取预防与治疗措施，能够有效降低术后谵妄发生，缩短治疗时间。
【关键词】髋部骨折；术后谵妄；原因；防治
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.082
老年患者术后谵妄也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑部综合征[1]，是老年患者术后一种常见术后并发症。谵妄常表现出躯体疾病和药物中毒的特点，临床上认识不清会延误诊治，给患者家庭带来很大心理和经济负担，但是4年后谵妄与非谵妄患者的死亡率差异无统计学意义[2]。笔者所在科自2004年6月-2011年8月手术治疗老年髋部骨折患者252例，其中36例患者术后出现谵妄，现回顾分析252例患者临床资料，初步探讨老年髋部骨折术后谵妄发生的原因及治疗，以便临床上更好地对其预防与治疗，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组36例中，男21例，女15例，年龄65~84岁，平均72.6岁。术前这些患者均排除老年性痴呆和精神性障碍病史，无谵妄病史。股骨粗隆间骨折切开复位内固定术18例，全髋关节置换11例，股骨头置换7例。椎管内麻醉16例，全身麻醉20例。合并高血压病、2型糖尿病、阻塞性肺部疾病或脑卒中病史22例。
1.2诊断依据根据美国精神病学协会《DSM-IV》制定的谵妄评定法(CAM)的标准：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中或不注意；(3)思维无序；(4)意识水平改变。如果患者特征(1)、(2)存在，加上(3)或(4)的任意一条，即可诊断谵妄。
1.3方法患者入院后给予皮牵引，及时补液、给氧、止痛，纠正贫血及低蛋白血症、镇静、全身支持疗法，合并心脑血管病变患者应用脑血管活性药物舒血宁注射液20 ml加入液体静滴，1次/d、持续5 d。针对躁狂等兴奋状态采取药物治疗，常用药物有氟哌啶醇、安定等，治疗后患者症状均能很快得到控制，氟哌啶醇可静脉注射负荷量0.5~2 mg，老年患者应从小剂量开始。如症状不缓解，可每15~20 min静脉追加负荷量的双倍剂量，直至躁动症状缓解。氟哌啶醇治疗期间应监测ECG，注意QT间期变化。如发生锥体外系症状，应停药，并可给予苯海拉明。
2结果
术后12 h以内发生谵妄5例，1~5 d发生31例。临床表现为突然起病，表现为躁狂，大声喊叫，神志不清，言语错乱，思维混乱，烦躁不安，答非所问者19例；伴有不同程度记忆障碍，定向力障碍，对周围事物理解判断障碍，有视听幻觉及被害妄想症14例。情绪低落，不进食，嗜睡，不认家人，不说话3例。症状持续1~4 d，白天减轻或正常，夜晚症状加重。待意识恢复后，对出现的这些症状大部分遗忘。20例出现贫血(血红蛋白低于90 g/L)，8例出现低蛋白血症(血浆白蛋白低于30 g/L)，8例出现不同程度的低氧血症。针对病人不同情况及时采取措施，能够减少谵妄的出现，确诊后采取上述方法，也很快治愈。
3讨论
老年人髋部骨折术后部分出现谵妄，影响患者康复，给家人带来心理恐慌。谵妄是脑功能暂时性机能障碍，可导致死亡，能够引起康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等，严重时甚至影响患者出院后的生活质量。据国内外诸多医疗机构统计，老年髋部骨折术后谵妄的发生率为15%~61%[3]。有文献报道，髋部骨折术后谵妄的发生率高于深静脉血栓发生率，其死亡率高于深静脉血栓发生率，其死亡率高于深静脉血栓进展为肺栓塞导致的死亡率[4]。术后谵妄其确切的病理机制尚不完全清楚，有学者研究其发病机制，是多种因素的综合作用，主要和以下因素密切相关。
3.1谵妄病因
3.1.1年龄因素通过笔者所在医院本次研究发现，年龄越大发生谵妄的几率越大，与其他研究结果表明在术后谵妄患者中高龄是谵妄的危险因素相一致[5]。Tersa和Sehor均发现，70岁以上的患者谵妄发生率明显提高[6]。老年人的各项生理功能退化，尤其是大脑功能的退化以及代偿能力的降低可能是一个重要原因。有研究表明，随着年龄的增长，脑组织出现退行性变，中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、γ-氨基丁酸的含量发生改变，乙酰胆碱(Ach)含量降低，去甲肾上腺素(NE)、γ-氨基丁酸(GABA)升高，脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础[7]。另外，创伤和髋部手术使老年人处于应激状态，交感神经兴奋，血液中儿茶酚胺、肾上腺素和多巴胺浓度增高，老年患者应激能力和调节能力降低，所以老年患者术后发生谵妄比例比年轻人高。
3.1.2健康状况ASA评价患者身体状态不佳者(ASA≥2)术后谵妄的患病率较高[8]。在36例谵妄患者中，有22例合并高血压病、充血性心力衰竭、心房纤颤、2型糖尿病、阻塞性肺部疾病或脑卒中等既往病史。通过观察，健康状况越差，老年患者髋部手术术后越容易出现谵妄，表明机体代偿能力和应激能力下降与谵妄发生有关。
3.1.3内环境紊乱患者术前术后贫血、低蛋白血症及Na+、K+等电解质紊乱或葡萄糖代谢紊乱，在术后也可促使谵妄发生[9]。贫血、低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧。吗啡有30%与血浆蛋白结合，低蛋白血症可使血浆中蛋白结合率降低，导致更多的自由型药物分布到受体部位，增加了药物的毒性。故只要及时纠正贫血、低蛋白血症，减少使用吗啡等止痛药物，同时停用止痛泵，患者谵妄症状得到改善。
3.1.4麻醉方式及药物因素本研究中，36例谵妄患者中有20例为全麻患者，全麻患者发生多于椎管内麻醉患者。张承华等[10]研究结果显示，全身麻醉比非全身麻醉的患者术后谵妄发生率高，推断其原因可能是多种药物及多种因素作用的结果。麻醉中使用苯二氮卓类和丙泊酚，可能通过r-氨基丁酸的拟态性效应而引起多种神经递质的改变，促使谵妄的发生。术后不当使用阿片类麻醉镇痛药也可促发谵妄，主要是通过增加脑内多巴胺同时降低乙酰胆碱。对于老年患者，不宜使用哌替啶，因其代谢产物去甲哌替啶具有中枢神经毒性和肾毒性，主要归因于哌替啶的抗胆碱作用，因此，选用麻醉药物和术后止痛过程中，尽量减少以上药物，可减少谵妄的发生。
3.1.5手术刺激及术后疼痛手术损伤越大、手术时间越长，越容易出现谵妄，术后疼痛越重和失眠时间越长，越容易出现谵妄，这可能与手术的应激反应以及失眠导致大脑代谢紊乱诱发或加重谵妄。有研究表明，老年人在应激时，老年人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平长时间增高，这些物质导致脑血流加速，氧耗增加从而导致谵妄的发生。同时还有研究表明，疼痛控制不良也可以导致谵妄，疼痛会导致神经内分泌功能改变，血清皮质醇过度分泌可导致主管认知功能的海马皮层紊乱[11]。
3.1.6低氧血症本研究显示，术后低氧血症患者容易出现谵妄，低氧血症与术后谵妄有着显著的相关性[12]。低氧血症可能促发术后早期大脑功能失调，诱发谵妄的出现。另外，低氧和二氧化碳潴留刺激骨髓生成大量的红细胞，这些红细胞的聚集性比常人强，但变形能力比常人低，这会导致全血粘度增高，血流减慢，运输氧的能力下降，致使中枢内部分递质浓度改变，容易出现谵妄症状。
3.2预防与治疗通过对本研究252例老年髋部骨折患者术后观察发现，老年患者从术前开始积极治疗并发病，如抗感染、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、心力衰竭，治疗肺部疾病，改善低氧状态，术前对老人髋部骨折患者采用皮牵引，减少患者疼痛，贫血者输血治疗，低蛋白者静脉输注白蛋白或血浆给予改善，术前告之家属可能术后出现谵妄，做好心理准备，以免出现心理恐慌，告诉如何做好护理，防止睡眠颠倒，减少不良刺激，尽量避免使用抗胆碱药，尽量使用硬腰联合麻醉，减少全麻插管带来呼吸道的影响。术中避免低血压、低血氧症、低体温，术中检测血氧饱和度，尽量减少出血或者及时输血，尽可能缩短手术时间，给予充足的氧供，维持水电解质平衡。术后加强监护，减少术后疼痛，保证患者有充足的睡眠，对动脉硬化、高血压、糖尿病等危险因素，使用活血药物改善大脑血液循环，对预防谵妄有重要意义。针对术后谵妄兴奋型患者，常用药物有氟哌啶醇、氟哌利多等。氟哌啶醇是一种典型丁酰苯类抗精神分裂药，能阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，改善睡眠的常用药物有三唑仑、去甲羟基安定，神经安定药不危及呼吸功能，不加重谵妄。症状较重可用舒血宁、胞二磷胆碱等药物治疗。舒血宁明显降低了术后创伤激活血小板活化因子引起的血小板凝集功能增强和血液黏稠度增高，增加了术后脑供血量，有助于隐匿性脑损伤后神经细胞功能的恢复，而且血黏度下降和血管内皮细胞受损的避免，可防止脑血管微栓子的形成，从而明显降低术后谵妄的发生率[13]。治疗期间加强护理，创造安静的住院环境，预防坠床以及其他意外事件发生，给予早期护理支持，允许朋友和家人探视，消除恐惧心理。如患者出现呼吸衰竭，应尽早采用呼吸机治疗。本研究与许猛等研究结果一致，他们发现，对于老年人髋部骨折，术前对谵妄危险因素的控制有助于降低谵妄的发生率和首次发病的严重程度，在谵妄发生时，对危险因素的治疗不仅可以降低谵妄对患者神经系统的进一步损害，通过缩短谵妄发生作用时间也有利于患者全身情况的快速康复[14]。另外，陈明光等[15]也认为，谵妄的预防重于治疗。
总之，对于老年髋部骨折患者要积极预防谵妄的发生，早期诊断，早期治疗，促使患者早日康复。
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(收稿日期：2012-02-02)(本文编辑：李静)