【摘要】 目的:研究HIE并颅内出血的新生儿发生低钠血症的原因与病情的相关性。 方法 从病理生理变化、病情严重程度、出血部位等多方面进行研究。结果 HIE的病情越严重，血钠越偏低；脱水剂应用，可致失钠性低钠血症。钠的摄入不足也可致缺钠性低钠血症。HIE的能量代谢障碍，钠泵失调，细胞内外钠分布异常，可发生低钠血症。颅内出血会导致CSWS和SIADH而产生性质不同的低钠血症。 结论 导致HIE合并颅内出血患者低钠血症的原因是多方面的；HIE病情越严重，血钠越低且恶化病情。重视低钠血症的处理，是降低病死率的重点之一。?
【关键词】 新生儿；缺氧缺血性脑病；颅内出血；低钠血症?
【中国分类号】 R722.1【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0073-02??
【 abstract 】 objective to study the HIE and intracranial bleeding newborns occur hyponatremia and the correlation of the cause of the illness. Methods the pathological physiology change, from serious condition degree, bleeding site and other aspects. The results of the more serious illness HIE, the low sodium blood; Dehydrant application, can cause loss of sodium hyponatremia. Sodium intake disadvantages can cause lack of sodium sex hyponatremia. HIE energy metabolization obstacle, the sodium pump disorders, cells inside and outside sodium anomaly distributing, can happen hyponatremia. Intracranial bleeding can lead to CSWS and SIADH and produce different nature of hyponatremia. Conclusion led HIE intracranial hemorrhage patients with hyponatremia reason is various; HIE the more serious illness, the lower blood sodium and deterioration of the illness. Pay attention to the processing of hyponatremia, is one of the focal points of mortality.?
【key words 】 neonatal; Hypoxicischemic encephalopathy; Intracranial hemorrhage; hyponatremia??
新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，是引起新生儿围生期重要的死亡原因之一，常并有低钠血症，临床上发现低钠血症与HIE病情的程度关系密切，引起低钠血症有诸多因素，我们于2005年5月至2011年5月诊治HIE并颅内出血的新生儿中有38例低钠血症患者，现临床分析如下：?
1 临床资料?
1.1 一般资料:2005年5月至2011年5月我们共诊治HIE合并颅内出血患儿118例，其中合并低钠血症的有38例，女性18例，男性20例；足月儿33例，早产儿5例(34周、35周、36周各1例)；出生体重2500g以下8例，2501-4000g 23例，4000g以上7例。顺产20例，剖宫产13例，胎头吸引产3例，产钳助产2例。入院日龄［1］。重度11例，中度27例。本组病例中，烦躁13例，嗜睡15例，昏迷10例，抽搐18例，脑干症状26例，肌张力降低23例，增高11例，正常4例，前囟紧张或颅缝增宽32例，原始反射消失16例，减弱22例。?
1.2 辅助检查:生后4-7天均做头颅CT，38例程度不等的脑密度降低改变，并颅内出血。其中单纯蛛网膜下腔出血25例，单纯脑实质内出血2例，单纯脑室内出血1例，单纯室管膜下出血1例，硬膜下出血1例，8例混合性出血。血钠110-130mmol/L (正常值130-150mmol/L)，其中≤120 mmol/L 3例，120-125mmol/L 5例125-130mmol/L 30例；血浆渗透压242-273mmol/L(正常值280-320mmol/L)，其中≤259 mmol/L 10例，255-273mmol/L 28例，尿比重1.050-1.100(正常值1. 010-1. 025)，其中≤1.080mmol/L 13例，1.080-1.100mmol/L 25例。由于实验室条件限制未能测定尿钠值。?
1.3 治疗及结果(1)治疗：所有病例均予给氧，维持酸碱平衡，三支持(呼吸、血压、血糖)，三对症(抗惊厥、降颅压、消除脑干症状)等综合治疗。有低血容量表现者首先静脉注射0.9%氯化钠注射液10-20ml/kg，红细胞压积(HCT) 35％以下者，输注红细胞悬液。重度低钠血症，即血钠≤120 mmol/L，选用3%氯化钠注射液，所需3%氯化钠(mL) =(130－实际血清钠) mmol/L×0. 6×体重( kg)×2，约3%氯化钠12ml/kg可提升10mmol/L，先予1/2量4-6h内均匀输注，每小时提升血钠0. 5-1mmol/L，每日血钠浓度上升不超过12mmol/L，血钠浓度为120-130mmol/L者静脉缓慢滴注1/4-1/2张含钠液60-80ml/(kg. d)。治疗3-5天，血钠浓度全部恢复正常。(2)结果：全部38例患儿中，20例治愈，15例好转，2例死亡，1例病情恶化自动出院。?
2 讨论?
中枢神经系统损伤常见并发低钠血症，其进一步加重颅内出血患儿的颅内高压。低钠血症严重时可引起脑脱髓鞘病变及重度脑水肿，进而危及病人生命或遗留严重后遗症。因此，明确低钠血症的病因，给予适当、合理的治疗，可以有效降低致残率及死亡率。?
新生儿出生后会有生理性溶血，大量钠被释放出来，故一般生后3天内常规不补钠。治疗HIE时，使用甘露醇、呋塞米等脱水剂，可造成医源性失钠性低钠血症。在HIE中，缺氧缺血可造成应激性溃疡、消化道出血甚至坏死性小肠结肠炎等，因此临床上常暂予禁食，引起钠的摄入不足，造成缺钠性低钠血症。另外，患儿未出生前血钠浓度受到孕母影响，产前孕母患某些疾病及用某些药，导致低钠血症并影响到新生患儿；妊高症用利尿剂等，也会影响到患儿，引起新生患儿缺钠性低钠血症；催产素的化学结构与抗利尿激素(ADH)相似，虽然抗利尿作用较弱的，但孕母在分娩时应用也可引起新生患儿水钠潴留，引发稀释性低钠血症。?
缺氧缺血后的脑组织，其最早出现、且最基本的病理生理改变是能量代谢发生障碍，后紧接着出现一系列“瀑布”反应及氧自由基增多、脑细胞内钙超载以及兴奋性氨基酸毒性作用等，致使受损神经细胞趋向死亡［2］。HIE的能量代谢发生障碍，脑毛细血管上皮细胞的钠泵出现失调［3］，细胞内外钠离子异常分布，从而导致血浆钠浓度降低。血浆晶体渗透压主要靠钠离子维持，低血钠时，细胞内外水异常分布，水从细胞外向细胞内转移，造成脑细胞肿胀、颅内压增高，从而加重神经系统症状，病情恶化。?
缺氧缺血后脑组织不但有能量代谢障碍，且随后又出现再灌注损伤、兴奋性氨基酸的毒性作用等，使得脑组织水肿加重、坏死，重者发生颅内出血。在正常生理情况时，在下丘脑的调控下垂体前叶分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH）和后叶释放的ADH保持动态平衡，各自通过对细胞内外液中电解质和渗透压的影响来保持机体稳定的内环境，当颅内出血引起脑组织水肿、颅内高压，尤其是靠近中线的单侧脑实质出血，大脑的重要结构移位等病变时，可引起脑性耗盐综合征（CSWS）和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。CSWS指颅内发生疾病后影响了机体的神经和体液调节，通过某些激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增加，导致低血钠及细胞外液减少的一组综合征。曾经认为该综合征与心房利钠肽（ANP）、脑利钠肽(BNP)有关。这二者均能对ADH的释放有抑制作用，肾小管上皮的ADH受体竞争性地被抑制，肾素－血管紧张素及醛固酮的分泌进而受到抑制，导致水、钠发生流失。但Kojima等［4］曾对表现为CSWS的SAH小鼠模型进行研究，发现ANP水平在SAH小鼠下降明显，而BNP水平未发生改变，故推测引起CSWS的原因既不是ANP也非BNP。ANP、BNP在CSWS中的作用仍需继续研究。SIADH是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起ADH分泌增多，肾脏的远曲小管及集合管对水的重吸收作用增强，导致细胞外液增加，引起稀释性低血钠，血浆渗透压亦随之下降，水转移至细胞内引起细胞水肿，细胞外液增加又使肾小管对钠的重吸收作用降低，导致尿钠升高，尿渗透压高于血渗透压，低钠而无脱水。?
CSWS引起低渗性失水性低钠血症，SIADH引起稀释性低钠血症，二者均导致血浆渗透压降低、尿比重升高、尿钠升高。两者的区别在于：血容量不足、脱水、尿钠更高者为CSWS的低钠血症；血容量增多，无脱水者为SIADH的低钠血症。因此，Ogawasara等［5］提出根据体重和中心静脉压（central venous pressure，CVP）变化可鉴别二者：体重降低、CVP下降，则符合CSWS；反之，体重增加、CVP升高，符合SIADH。但CVP测定在儿科尚不广泛开展，可依据患儿的临床表现情况判断其血容量，从而鉴别CSWS和SIADH。?
Betjes等报道［6］，CSWS所致低钠血症应以补充水分及补钠为主，有低血容量者首先快速静脉滴注0. 9%氯化钠20 ml/kg.。有而SIADH要严格限制水分摄入，当血钠明显降低(≤120 mmol/L)或伴有神经精神症状时，可用高渗盐水，尽快提升血钠浓度，防止病情继续恶化。但输液、补钠应避免过快，防止造成中枢神经系统脱髓鞘病变。对于CSWS可应用肾上腺皮质激素促进肾小管对水、钠的重吸收作用［7］，有利于纠正低钠血征。据报道［8］促甲状腺素释放激素可以抑制ADH的产生，从而有效减轻水钠潴留，因此重度水中毒时，在限液的同时可试用促甲状腺素释放激素治疗。?
本组重度HIE 11例中，有8例血钠在110-125mmol/L(含2例死亡，1例自动出院)，中度HIE有1例血钠为123mmol/L。本组病例显示HIE病情越重，血钠值越偏低。我们认为治疗HIE，尤其并有颅内出血时，对临床中病情较重的及低血钠的，均尽早补钠，防止病情恶化，对有休克者，应首先扩容，这将有效减轻神经系统损害及提高治愈率，因此临床上应重视低钠血症的诊治。??
参考文献?
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［8］ 张文川，郑履平，吴伟烈，等.颅脑外伤急性期低钠血症的临床分析［J］ .中国急救医学， 1999， 19 (5)：272