摘 要 脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，严重影响了患者的生存质量。早期康复治疗能够明显改善患者的各种功能和预后，提高他们的生活质量。本文就脑卒中后早期康复治疗的机制、时机、目的、方法及注意事项等几个方面进行了综述。
关键词 脑卒中 早期康复 治疗
中图分类号：C 文献标识码：R743.3 文章编号：1006-1533（2012）06-0050-03
Early rehabilitation of stroke
BAI Yu-long， LI Qin-ying
（Department of Rehabilitation Medicine, Huashan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai, 200040）
ABSTRACT Stroke has a character of high incidence, high morbidity and high mortality rate, and seriously affects the quality of the people’s life. Early rehabilitation can significantly improve the various patient’s functions, prognosis and life quality. In this paper, the mechanism, timing, purpose, methods and precautions of early rehabilitation after stroke are reviewed.
KEY WORDS stroke； early rehabilitation；treatment
脑卒中(Stroke)是是指脑血管因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征，是目前人类病死率最高的三大疾病之一。
据统计，我国每年新发脑血管病患者约200万人，每年死于脑血管病的患者约150万人。在存活的600～700万患者中，残障率高达75.0%[1]。这些患者大多存在偏瘫、言语认知障碍、吞咽障碍等各种功能问题，严重影响患者的运动功能、生活自理和社会参与能力，他们的生存质量也显著降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担。因此，通过康复治疗改善患者的各种功能障碍，提高其生存质量，帮助他们早日回归家庭或重返社会是康复工作者在脑卒中疾病早期就应关注的问题。研究表明：早期康复治疗能够明显改善患者的各种功能和预后，提高患者的生活质量[2]。
1 早期康复治疗的理论基础
脑的可塑性和大脑的功能重组理论是中枢神经系统(CNS)损伤后功能恢复的主要理论，也是早期康复治疗的理论基础[3]。通过反复的、特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应、潜伏通路和突触的启用及轴突发芽等机制可实现CNS的功能重组[4]。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用及大脑对刺激发生反应性的突触形成。周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可使临近失神经支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿也能使神经反馈回路得以重建。
无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，在病灶中心区的周围都存在半暗带，其内尚有存活的神经细胞，其损害处于可逆状态。早期康复则主要通过增加脑血流量(CBF)，从而抑制半暗带内尚可存活脑细胞的凋亡，促进神经功能的恢复。
2 早期康复的治疗时机
在康复治疗时机的把握上，过去人们普遍把在发病半年内接受康复治疗都归属于早期康复的治疗之列，其实，对于中枢神经损伤的再生与修复过程，此时进行康复治疗为时已晚。目前，国内外康复医学界普遍认为，只要急性脑卒中患者的生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h后即可开始康复治疗。也有学者认为早期康复在生命体征稳定后12h即可开始[5]。对于中枢神经损伤的再生与修复过程，有研究认为偏瘫患者运动功能的恢复可在发病数日后，1~3个月可达到最大程度的恢复，3个月后恢复减慢，6个月后有90.0％的患者恢复达到顶点[6]。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。
3 早期康复的治疗目的
急性脑血管病重症患者大多3天内死亡，存活超过1周以后多死于并发症。应提倡早期进行康复介入，一方面是因为预防制动对人体所带来的不良反应和并发症，另一方面也为机体的恢复创造有利的条件，促进机体的功能康复。
3.1 防治各种并发症
如坠积性肺炎、压疮与下肢深静脉血栓等。
3.2 防治废用综合征
急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可出现肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者很可能就此卧床不起，心血管功能和精神意志等出现衰退。这不仅加重了患者病情，而且给患者以后的康复带来了困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比瘫痪的康复时间还要长、还要困难。
3.3 防治肢体痉挛
适当的肌肉张力是维持正常活动所必须的，但肌肉张力异常，尤其是肌张力过高(痉挛)常会影响肢体的正常活动，导致共同运动及联合反应等异常运动模式，其最后结果就是上肢以屈肌占优势和下肢以伸肌占优势的痉挛姿态，严重影响了上下肢的功能。故在这种痉挛状态未产生前就应采取康复干预，预防或减轻其发生，常能起到事半功倍的效果。
3.4 促进功能恢复
要通过对头部、健侧肢体施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈性的提高运动功能。
4 早期康复的治疗方法
脑卒中患者多遗有偏瘫、偏身感觉、言语、认知、吞咽及心理等各种功能不同程度的障碍，针对上述各项功能障碍可采取相应的康复治疗方案。
4.1 肢体功能训练
卧床期：包括体位变换，良肢位维持及被动关节活动训练；坐位期：逐步坐起，直到能保持90°坐位；离床期：包括基础训练、动作训练及日常生活能力训练；步行期：训练包括原地步行跨步训练，平行棒内步行训练，辅助下步行训练，拐杖步行，步行应用动作训练及独立行走训练。
4.2 言语功能训练
对于失语及构音障碍的患者，使用传统刺激法、代偿方法等各种训练方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力。
4.3 吞咽功能训练
首先应由康复专业人员对患者的吞咽功能进行评估，根据患者功能状况进行个体化治疗。应注意保持口腔卫生，并使用各种手法，如冰刺激、针灸及吞咽功能治疗仪等进行干预，改善吞咽功能，减少误吸、呛咳甚至窒息，改善患者营养状况以促进患者的疾病康复。
4.4 认知功能训练
认知康复是改善脑损伤患者的认知能力，以克服感知、记忆、推理、归纳等认知障碍的一种康复治疗方法，主要有作业疗法、电脑辅助训练和虚拟认知康复、远程认知康复治疗、记忆康复、无错性学习、认知神经心理康复、电针疗法以及药物治疗。
4.5 心理治疗
通过各种渠道(如语言交流，音乐，各种仪器等)，对脑卒中引起的情感、精神、行为异常等进行治疗，鼓励患者增强与疾病斗争的信心。
4.6 作业治疗
指导患者选择、参与、应用有目的性和有意义的活动，增强手、眼和脑的协调性及对动作的控制和运用能力，进一步提高日常生活活动能力，减少对他人的依赖，增强社会活动参与能力，提高患者的生活质量。
4.7 中医疗法
传统祖国医学中的治疗方法，如针灸、按摩等，是脑卒中综合康复治疗的重要组成部分。
5 早期康复治疗中需注意的问题
5.1 保持良好心态
对于一个身体健康的人，突然因病变成了一个瘫痪在床而需要他人照料的病人，心理落差是非常巨大的。这时要通过交流使患者保持良好的心态，消除患者悲观、失望的心理，可以增加患者康复的信心。心理干预，不但能帮助患者改善各种功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高患者的日常自理能力。
5.2 康复因人而异
根据患者功能障碍的类型、程度等不同情况制定个体化的康复治疗方案，选择适宜的训练方式，由简到繁，由易到难，循序渐进，才能取得最大的康复效果。
5.3 避免过度训练
康复治疗应注意运动的强度、时间和频率，在每次运动后应有充分的休息时间以消除疲劳。被动活动应在无痛或轻微疼痛范围内进行，不可用力过大而造成新的损伤。应遵循少量多次的康复训练原则，防止产生过用综合征。
5.4 主动参与训练
针对运动、言语等各种功能障碍，患者应作为治疗小组的成员主动参与到治疗过程中，而不是被动的接受治疗，这样才能使康复治疗效果最大化。在康复过程中，尤其在急性期渡过后，过度依靠药物、仪器等的态度是不可取的。
5.5 持之以恒
脑卒中主要对中枢神经系统造成损害，恢复过程比较缓慢，尤其是3~6个月后，患者的功能恢复到了一个平台期，进展非常缓慢。这时患者要坚定信心，坚持康复治疗，努力进一步改善功能，并巩固已取得的治疗效果。
综上所述，脑卒中后早期康复的研究取得了很大程度的进展。早期康复治疗作为脑卒中患者康复的第一站，要把握好治疗的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的治疗模式，采用综合的治疗方法，以促进脑卒中患者各种功能的最大限度恢复。随着人口老龄化的出现，脑卒中的发病率将继续上升。因此，对于脑卒中的早期康复研究，应该更进一步深入，康复的方法可以更加多样化。
参考文献
[1] 朱榆红， 赵斌. 神经病学[M]. 北京:科学出版社，2010：111-114.
[2] 攻关课题组九五. 急性脑卒中早期康复的研究[J]. 中国康复医学杂志，2001，16(5)：266-272.
[3] 刘家富，李淮玉，方玲，等. 急性脑卒中偏瘫患者的早期康复[J]. 中国康复， 2001，16(3)：149-151.
[4] 缪鸿石. 中枢神经系统(CNS)损伤后功能恢复的理论(八)[J]. 中国康复理论与实践，1997，3(3)：97-107.
[5] 宋成忠，崔爱庆，李义召，等. 超早期康复训练对急性脑梗死患者心身功能恢复的作用[J]. 中国临床康复，2003，7(7)：109.
[6] 张昕红. 脑卒中的康复治疗[J]. 医学与哲学， 2004，25(7)：29-30.
（收稿日期：2011-12-23）