摘要：政府的本质属性和精神卫生服务产品的特殊性，决定了政府应承担精神卫生服务体系建设的主要责任。然而，因我国政府在精神卫生服务体系建设的责任边界不明，导致现行精神卫生服务体系难以应对21世纪我国精神卫生问题面临的严峻挑战。依据市场体制发展规律和政府治理之道，转型期的我国政府在精神卫生服务体系建设中应承担的主要责任包括：提高精神卫生的知晓率，健全精神卫生人权法规，制定精神卫生人才培养规划与政策，把精神卫生医治与康复纳入社会保障体系，根据地域、人口密度与发病率等的关系和现代组织设计理论重构精神卫生服务网络与合理配置精神卫生资源等。
关键词：精神卫生服务体系；政府责任边界；可及性与公平性
作者简介：刘飞跃，中南大学公共卫生学院博士研究生，长沙学院法学院副教授(湖南长沙410083)
肖水源，中南大学公共卫生学院，教授，博士生导师(湖南长沙410083)
曾望军，中南大学公共卫生擎博士研究生(湖南长沙410083)
随着社会经济的快速发展和社会生产关系的日益复杂化，精神卫生问题不仅已成为全球国家或地区所关注的重大公共卫生问题，而且也已成为影响人类社会和谐发展的重大社会问题。然而，世界上绝大部分国家或地区，却并没有把精神卫生和精神障碍像对待躯体健康一样地重视，甚至有少数国家故意忽视此事，由此导致世界精神障碍的疾病负担越来越大，得不到治疗的人越来越多，对人类社会政治、经济、文化的和谐发展以及人类幸福所构成的威胁亦越来越大。据WHO估计，至目前为止，全球约有10亿人患有各类精神疾病，且他们所造成的疾病负担占总疾病负担的比例，将由1990年的10％上升到2020年20％。我国精神卫生问题(包括精神疾病和自杀)的负担早在1998年就占我国疾病总负担的19％，远远超过我国心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等病种所占的疾病负担比例。据此，我国政府开始加快精神卫生工作的步伐，并在近几年取得了较为显著的成绩，其中在精神卫生服务体系建设上的表现尤为凸显。如精神卫生规划的制定，精神卫生宣传网络和社区精神卫生康复网络的逐步形成等。但是，就目前我国精神卫生服务体系的运行状况、出现的一系列问题以及未来面临的挑战等，使我们有必要对政府在精神卫生服务体系建设中的责任进行重新审视，并合理划定其边界，这有利于我国精神卫生服务体系建设和完善，有利于我国精神病患者或具有精神卫生问题人群的身心康复以及精神卫生服务公平的实现与和谐社会的构建。
一、精神卫生服务体系建设成为政府必要责任的理论基础
1 精神卫生服务体系的概念及其内涵
给精神卫生服务体系下一个准确的定义，首先要清楚精神卫生的概念。世界卫生组织认为，精神卫生是指一种完好的状态，个体能够认识到他或她的能力，能够应对日常生活中正常的压力，能够卓有成效地工作，能够对他或她所处的社会有所贡献。其隐含的含义是，凡与之相反者，定会存在某一程度的心理障碍或精神疾病。而对这些人群的关注、治疗与康复，仅靠精神病院或几个精神科医生是远远不够的，它需要同与之相关的组织、机构、资源和制度等的高度关联。这种高度关联的结果就形成一个独立的系统。据此，我们把精神卫生服务体系定义为：由一切以改善精神卫生为基本目的的组织、机构、资源和制度等组成的一个运作系统。当然，这个“系统”不仅仅是提供精神卫生服务的某一方面，也不是仅指精神服务领域的专家或服务者，而应将“系统”的一般定义――结构和功能等作为元素，结构包括提供精神卫生服务的预防与治疗的网络组织、机构，系统本身与组织机构所承担的职责，以及组织起来为人类社会提供预防、诊断与治疗的人力、物力、财力和政策法规资源等。功能包括两个方面，一是预防，二是治疗与康复。但无论是预防还是治疗与康复，均离不开建构这个系统的初衷――为公众提供更多有益于身心健康的精神卫生产品或服务。
2 精神卫生服务体系建设成为政府责任的归因
企业管理理论认为，在一个完善的体系下生产的产品或提供的服务，才能得到数量和质量的保证，且这个完善体系的建设，需要政府、市场和社会的共同努力。精神卫生服务体系的建设，同样需要政府、市场和社会来共同完成。虽然这一观点已被世界所认同，但是，问题的关键是，在这个建设和完善过程中，三者如何担责，三者的责任边界如何界定等问题，却并没有达成共识。政界人士认为，随着“小政府，大社会”时代的来临和市场机制的逐步完善，市场和社会是该体系建设的主要承担者，负主要责任；政府的责任在于对之宏观调控，相对次之。但学界与其他社会界人士则并不认同，他们从学理和现实两方面分析指出，精神卫生服务体系建设的主要担责者应是政府，本文更趋同于后者之观点。主要原因有三：
首先，政府责任的本质属性和精神卫生产品或服务的本质特征――公共性，决定了政府是该体系建设的主要担责者。有关政府责任的定义很多，洛克认为，政府之所以成为政府，皆因人们权力的让渡，因此，其主要责任在于保护人们生命财产的安全；斯塔林认为，政府责任是指政府能够积极地对社会民众的需求做出回应，并采取积极的措施，公正、有效率地实现公众的需求和利益；李景鹏认为，政府的责任就是保障人民的权利和增进人民的福利。但无论哪种定义，均指向一个最本质的事实，即如何满足人们的利益诉求。精神卫生产品或服务是精神卫生服务体系下的产物。但因该产品或服务在卫生产品中的特殊性(即存在市场不愿意生产和提供，社会无能力满足人们对精神卫生产品或服务需求的两难)，决定了该产品或服务必须纳入到公共卫生产品的范畴。假设这一逻辑成立，那么，无论政府是作为“经济人”还是“社会人”或“复杂人”，均必须承担该产品生产或服务的主要责任。据此推论，政府是精神卫生服务体系建设的主要担责者。
其次，市场(企业)的逐利性(主要指经济利益)本质决定了其不可能成为建构或完善精神卫生服务体系的主导者。众所周知，市场体制下的企业经营者，利润最大化才是其追求的最终目标，因此，依靠市场自发调节形成一个完善的精神卫生服务体系，在现有物质条件和社会环境下，无异于缘木求鱼。虽然市场竞争理论可以迫使企业降低精神卫生产品或服务的成本来提高利润率，但是精神卫生服务体系建设“投资大、收效小”的特点与企业经营者“投资小、收益大”或“短、平、快”思想相背离，以及企业缺少强大公权力和受社会经济、文化等因素的影响而难以普及和难以实现人们在精神卫生健康方面的公平与正义，从而使之不得不放弃这一领域的投资。据此推论，市场不可能成为精神卫生服务体系建设的主导者。
第三，社会的复杂性决定了除政府外的其他社会主体难以完成精神卫生服务体系建构或完善之任务。随着生产力的发展，多元社会主体因利益博弈而导致社会关系越来越复杂化。在这种错综复杂的社会关系网络中，仅仅依靠各社会主体以自律的形式来生产和提供具有准公共产品性质的精神卫生产品或服务，是一种不切实际的幻想。古语云 “没有规矩，不成方圆”。因此，我们认为，精神卫生服务体系的建设同样需要制度来规范和保证。尤其是对于精神卫生产品或服务所涉及到的生产与提供模式、流程、监管，以及该类资源的筹划、配置的可及性与公平性等，迫切需要有一个合理的制度安排。除政府之外，其他社会主体因无强大的公权力或不完全代表广大人们的利益而无法完成这个合理制度的制订。当然，一个合理的制度必须建立在法律法规的框架范围之内。法律的基础源于道德，因此，我们认为，合理的制度还必须接受道德的考量。在众多社会主体中，能较为长久地经受道德考量的制度制订主体，非广大人民群众的利益代言人――政府莫属。
二、我国精神卫生服务面临的现实困境及原因分析
随着知识经济的到来，人们工作、生活节奏的加快以及其他因素所引发的身体、心理健康问题也随之增多，由此激发的社会矛盾也越来越大。据《中国精神卫生工作规划(2002年，2010年)》(简称《规划》)提供的数据表明，我国目前有精神或心理障碍问题的国民接近1亿。其中常见的精神病患者(包括焦虑障碍、心理障碍、酒／药使用所致精神障碍和冲动控制障碍等)6300万人，重症患者1600多万人，占总人口的1.23％，占患病率的13.47％，发病率的14.05％。从检测出的病例中，按平均1年丧失角色功能11.2d推算，我国精神病患者所损失的工作日共计7.1亿个，折合为193万人／年。这还不包括受各种情绪以及社会因素影响和行为问题困扰的妇女、受灾群体、失业、离异者、新移民等特殊人群的工作损失日以及因患有精神卫生或精神障碍的儿童、青少年和老年人影响而造成的工作损失日。也许193万人，年的工作损失日对我国GDP增长的影响不是很大。但是，他们可能忽视了这一数据背后隐藏的另一重要问题，即具有精神卫生问题的人群对人类社会和谐发展进程(如政治、文化等)所造成的负效应。如近期频繁见诸报端的精神病患者或疑似精神病患者的校园杀人、伤人和企业员工自杀等事件所造成人群心理上的恐慌和行为上的偏差等，严重影响了社会和谐稳定。
然而，与之对应的精神卫生服务体系和与之相关的卫生产品或服务却远远滞后于人们对它的需求。据《2009年中国卫生统计年鉴》统计表明，至2008年底，我国精神病医疗机构仅598家，其中政府办的480家，社会办的62家，个人办的56家；精神病床位总数约171752张，注册精神科医生17910人，依此计算，全国平均精神科床位密度为每万人1，22张，平均每10万人中才有一位精神科医师，这与美国2.93亿人口的比例733：1个精神科专业医生比较相去甚远，无以应对21世纪我国精神卫生服务面临的挑战。导致这种结果的原因很多，其中最重要的一个原因就是缺乏一个完善而长效的精神卫生服务机制。一个长效的精神卫生服务机制包括良好的精神卫生资源配置、健全的精神卫生政策与法规、完善的精神卫生监控与评估体系，以及有效的精神卫生资源筹措模式或方法等。而且，该机制目前还存在三大主要问题：
第一，精神卫生人力资源和基础设施资源缺乏及配置贫富不均，造成精神卫生服务的可及性和公平性较差。目前，我国本就稀少的精神卫生人力和基础设施资源，大多囤积于精神卫生防治网的第一、二级层次(即大、中城市)和经济比较富裕的沿海地区，作为防治功能网络的第三级――社区，尤其是中西部地区中的农村边远社区，很少或几乎没有专业的精神或心理科医生与护士以及专业的精神卫生康复设施，既使一些地方有，也因市场或社会原因而迁徙于经济和生活条件均较为优越的城镇，由此造成边远社区或经济贫穷地区的精神病患者或心理障碍患者无处可医。引发这一现象的原因很多，其中主因有三，一是政府财政对精神卫生服务的投入过少，二是对精神卫生人力的培养乏力，三是人们对精神卫生问题的认识不足。据有关统计显示，在财政投入上，我国卫生部门对精神病医院的拔款仅占卫生财政拨款的2.3％，对其他精神卫生服务机构(包括公安、民政等部门的精神服务机构)的总拨款也仅占卫生财政拨款的3.1％；在精神卫生人力培养上，全国各医学院校和各继续教育培训学校每年所培养的精神病专科医生和全科医生与护理人员，仅占全年培养的整个医技人员的10.9％左右(以中南大学医学类专业2009年的招生数额比为基准的推算)。
第二，精神卫生政策与法规的不完善性，导致精神病患者与精神卫生工作人员甚至是健康人群的人权(这里的人权包括患者的健康权)难以得到保证。政策指明方向，法规规范行为。对于一个国家来说，二者不可或缺，对于一个有益于人民身心健康的服务体系来说，同样不能例外。但是，我国至今尚未出台一部统一而完善的精神卫生法规，以致精神疾病的防治工作缺乏足够的法律保障。虽然有部分地区颁布了相关的地方性法规，但法规的大部分仅体现为对精神卫生服务专业人员的权益保护，很少有涉及服务对象权益保护的条款。而在政策方面，我国中央政府虽然制定了《规划》和颁布了《全国精神卫生工作体系发展指导纲要(2008年，2015年)》(《纲要》)，但是，地方政府却并没有依此而制定与地方实际相结合的相关政策，从而导致了精神卫生政策在地方的执行力严重下降。此外，在政策方面，关于精神病患者的健康医疗问题，并没有相关政策表明其纳入到整个社会保障体系，这导致了人们的健康权难以得到保证；在法规方面，一些人为一已私利而利用其在社会上的强势地位或精神卫生法规的漏洞而把一些健康人送进了“疯人院”，如有个别政府部门和公安部门以及个别因家庭矛盾或其他矛盾而把一些精神正常的上访者以及非犯罪嫌疑人和心身健康的人打上精神障碍的烙印送进疯人院，美名其日为维护社会治安稳定和规避社会风险，从而使一些健康人群的人权受到肆意践蹋。
第三，精神卫生的知晓率与精神卫生服务网络设计与工作模式设计之间的矛盾，导致精神卫生服务机制运转失灵和效益低下。通过《规划》和《纲要》的实施，国人对精神卫生的知晓率已有很大提高，但是，据有关数据显示，至目前为止，我国民众对精神卫生的知晓率仍只有40％左右，与西方发达国家或地区相比的60-70％相比还相差较远。而在精神卫生服务网络设计与工作模式上，却仍然沿用50年代末建立起来三级服务网和所谓的“地心说”工作模式。这里所谓的“地心说”工作模式，即以一个精神卫生服务点为中心，以守株待兔的方式对外进行工作。这种工作模式从理论上说是可行的，但其前提条件之一是国民对精神卫生问题有较高的知晓率。然而，这两者在现实中并不对称，从而导致精神卫生服务机制运转失灵，精神卫生服务的投入与产出成负相关关系。
三、政府在精神卫生服务体系建设中的责任边界及内容
综上所述，政府在精神卫生服务体系建设中的主要职责在于宏观管理与调控，具体职责包括提高国民对精神卫生问题的知晓率；加大政府对精神卫生服务的财政投入，制定精神卫生发展规划，如精神卫生人才培养规划、认知规 划、治疗规划、建院规划等；出台一系列与精神卫生相关的政策与法规，如精神卫生法、精神卫生人才培养政策，精神卫生医疗保障政策，以及精神卫生资源配置政策等。而根据精神卫生服务体系的当前困境，本文认为，政府目前应履行的主要职责如下：
1 积极履行精神卫生宣教职责，提高公众对精神卫生问题的认知度
宣传的主要功能在于相关信息的传递。我国公众对精神疾病的知晓率低，对精神卫生问题的重视不够，这与政府没有充分发挥其宣传职能息息相关。作为精神卫生产品或服务的主要生产者和提供者――政府，在推销该产品的过程中，如何有效地拓展其营销渠道并更多地占领其“市场”份额，需要及时有效地让受众对象了解该产品的详细信息。因为受世俗偏见的思想影响，一般受众均把精神问题当作取笑他人的资料，因而没有人愿意公开消费该类产品，即使具有精神卫生问题征状的个体，也不愿意承认其患有这方面的疾病和接受精神卫生方面的产品或服务。此外，作为市场来说，无利可图或利润很小的公共产品项目，其也不愿意投资去生产。因此，作为一个拥有强大公权力的政府，必须肩负起这种公益性质产品的宣传推广责任。政府应当充分利用各种媒介(包括报纸杂志、电视、电台、通讯广播等)以及其掌握的公权力，及时向公众传递精神卫生问题的相关信息，从而提高公众对精神疾病的知晓率与体系内外成员的重视度。具体职责包括大型精神卫生的流行病学调查，精神卫生宣教网络的建构，以及宣教规划与措施的制定等。
2 合理配置精神卫生资源，提高精神卫生服务机构效益
如前文所述，有限的精神卫生资源因有失科学性的配置，导致我国各地区精神卫生机构的服务差异巨大，从而出现一些地方有病无处医，有病不敢医，一些地方却存在大量人力和物力资源浪费之怪状。有基于此，本文认为，在市场经济中，政府应在坚守公益精神的前提下，科学、合理地配置精神卫生资源，使作为精神卫生产品或服务的直接生产者与提供者――精神卫生医院或其他组织的效益最大化，并把所获利益用于该产品的扩大再生产，从而使各精神卫生服务机构获取最大的社会效益与经济效益，保证病人敢看病和看得起病，直至该服务体系形成良性运转之态势。这是政府应履行的最基本职能或职责之一。这一职责包括精神卫生服务机构的合理布局、精神卫生管理机构的统一归口，精神卫生服务资源的配置政策制订和精神卫生服务评价机制的生成等。
3 完善精神卫生人才培养体系，扩大精神卫生专业人才的覆盖率
人才是一切机制得以长效运行的可靠保证，精神卫生服务体系的良性发展同样不例外。但是，当前较为稀缺的精神卫生服务专业人才在一定程度上障碍了我国精神卫生服务体系的重构，延缓了精神病人的康复时间，因此，完善精神卫生人才培养体系，培养大批的具有全科医学知识背景的精神科医师是当前政府的主要职责。具体职责包括改革现行精神卫生人才培养体系，制定新的精神卫生人才培养规划，针对精神卫生人才的留守、流转等制定出台一系列的优惠与约束性政策，针对有志于精神卫生领域的青年才俊和具有精神卫生领先技术水平的高校制定优惠的招生就业政策与办学政策，根据精神医学的特殊性与其内在发展规律，继续加强和完善精神卫生继续教育培训机制，把培训工作的重点转向以社区为基础的精神科医务工作的继续教育，以此加大精神卫生人才在我国的覆盖率。
4 科学设置精神卫生服务网络，提高精神卫生问题化解之效率
现代管理理论认为，以科层制形式构建的我国精神卫生服务网络已越来越不适应现代社会对精神卫生服务的需求。一些政府官员和专家学者对此已形成共识。我国精神卫生服务网络较为复杂。目前，由卫生部、公安部和民政部共同承担的我国精神卫生管理，都有各自的服务网络，但是，这种服务网络并没有脱离层科制的樊笼，三者之间并没有形成一个有机的整体，因此，这些服务网络并没有发挥其应有的作用。根据现代组织理论和针对目前的这种现状，有学者提出对精神卫生服务网络进行矩阵型改造是完全必要的，也是完全可行的。然而，改革必须付出代价，由谁来主导改革并承担这一代价?是市场、社会或是政府?公共产品理论、公共选择理论以及政府治理理论明确指出，政府是唯一能承担该重任的承担者。主因有三：一是政府具有强制功能，具有承担改革的财力、人力和物力以及抗风险的能力；二是自由竞争的市场不具强制功能，任何交易均是建立在契约的基础之上，因而无力也无心去推行该项改革；三是社会既不具备强大的行政权，又不具足够的财力去推行该类改革与化解改革所带来的危机。据此可知，改革传统的精神卫生服务网络和重新设计新的网络是政府的必然职责。当前政府应着手主导完成这种矩阵式的精神卫生服务网络设计，以此加强各部门问的沟通与合作，促进精神卫生服务效率的提高。
5 完善精神卫生法规的制定，保证机制运转的有效推进
环境对系统具有重要影响是一个已被证实的客观事实，所以古语云，“没有规矩，不成方圆”。基于这一认识，我们认为，对精神卫生问题进行立法或完善已有的法规是政府一个不可或缺的职责。众所周知，在一个社会关系越来越复杂的社会，没有完善的法规为精神卫生服务体系运转保驾护航，就无法保证体系内外成员的合法权益，无法构建一个长效的精神卫生服务机制。面对当前我国精神卫生服务体系面临的严峻挑战和因机制不健全而产生的一系列社会矛盾，出台一部较为完善的精神卫生法规成为政府工作的当务之急。除此之外，政府还应在该法规的框架之下，构建一个良好的精神卫生服务的监督机机制与矛盾处理机制，以此预防和化解该领域的矛盾与冲突。换言之，即政府应在该法规的基础上构建一个完善的精神卫生危机管理系统，以此保证精神卫生服务体系在一个风平浪静的环境中健康发展。
6 健全社会医疗保障制度，促进精神卫生服务的公平性
据WHO的研究报告表明，我国精神卫生服务的公平性相对于欧美发达国家来说，至少落后50年。导致这种结果的原因很多，其中最重要的原因是我国医疗社会保障制度不全。在我国目前的医疗社会保障条款中，仅对后天原因形成的重症性精神病提供一定限额的保障，对先天性的精神病或后天形成的轻度精神障碍如自闭症、多动症以及轻度抑郁症等却并没保障条款显示。而社会转型期所造成的贫富差距，使大量处于贫困线下或贫困家庭的居民无法享受由精神卫生服务机构提供的有偿服务。即使是中等收入家庭的居民，也会因为高价的有偿服务而“一病回到解放前”。这种现象不仅是对政府宏观管理的讽刺，更多的是反应我、国精神卫生服务的不公平性。因此，政府的当务之急是把精神卫生纳入到公共卫生体系，把精神卫生医疗纳入到社会医疗保障范围之内，并依据精神病的种类或轻重症状分类给付患者的治疗与康复费用，以此促进我国精神卫生服务的公平性。