2009年4月6日，新华社发布中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：三年内，城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保。城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。
一、基本药物制度的发展史
自20世纪70年代至今，国际上基本药物制度已历经了30多年发展，这其中既有发达国家基于高水平的药物经济学评价技术和完善的药物监管体系贯彻实施基本药物制度的经验，也有发展中国家为摆脱缺医少药困境在鼓励基本药物生产方面取得的显著成绩。
二、和国家药物政策的关系
国家基本药物制度是国家药物政策（NMP）的核心内容。2001 年, WHO 在《怎样去设计与实施国家药物政策》的指南中将国家药物政策的主要目标设定为三方面, 即促进药品的可及性、提高药品质量与合理用药。
在药品的实践活动中, 往往存在国家药物政策的一些目标与有些利益主体的利益目标之间的冲突。这种目标价值的冲突正是出现药品领域公共问题的根源。因此，应通过对不同利益主体的利益目标分析,弄清共同目标与冲突目标。可以看出, 保证药品安全、有效是各利益主体共同的利益目标, 这也应是国家药物政策的底线目标。但在实现药品的可及性(可获得、可负担) 和合理使用目标时, 却会因为不同利益主体利益目标之间的分歧性而使国家药物政策目标的实现程度受到影响。而且, 在不同经济发展水平的国家, 这种利益目标的分歧维度与程度会有所不同。在药物可及程度、质量保证能力和用药合理程度上发达国家的药物政策目标实现程度更高。国家药物政策旨在明确政府与相关利益主体的责任、目标、决策与期望, 国家药物政策战略目标的实现也是分阶段、有重点的。
国家药物政策体系是围绕政策实现的目标而展开的。WHO 的国家药物政策体系主要由9 大政策元素组成。每一政策元素不仅对应一个特定的目标发挥作用, 也可为实现多个目标而共同服务。其中, 国家基本药物政策、药品研发激励政策、人力资源开发政策、药品监督与评估政策与三大政策目标的实现具有直接与间接的关联。
三、建立基本药物制度的意义
建立国家基本药物制度的目标是既满足广大人民群众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效的利用，达到最佳的社会效益和经济效益，促进人人享有基本卫生保健为总体目标。基本药物制度的作用：1）应对全球性挑战；2）医疗卫生资源的优先配置；3）药品的合理使用。世界卫生组织1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上，把合理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”
四、基本药物制度的工作重点
政策的优先目标只有一个：基本药物的可及性（accessibility）。建立国家基本药物制度，应在药品生产、流通、使用、价格管理、报销等方面完善相关制度和机制，保证群众能够获得基本用药。主要包括以下内容：
(1)完善国家基本药物目录管理；(2)建立基本药物生产供应保障机制；(3)建立基本药物集中生产配送机制；(4)建立医疗机构基本药物配备和使用制度； (5)强化基本药物质量保障体系；(6)完善基本药物支付报销机制；(7)完善基本药物的价格管理机制。
要实现基本药物的可及性，需要由四个关键因素的支撑。其中，(1)基本药物的遴选是整个过程的开始，即谁来制定基本药物目录，以及如何制定；(2)基本药物的价格可承受性：在很大程度上取决于政府的家政管制措施，也在一定程度上受供应体系和供应方式的影响；(3)基本药物筹资的可持续性：基本上是医疗保险付帐多少以及相应地自付比例多少的问题；(4)基本药物供应体系：它包括基本药物如何生产、如何采购、如何配送等环节。
1、基本药物的遴选
基本药物的遴选需要经过两步走。第一步是前提，即药品的市场准入。第二步才是确定基本药物目录。新药存在着一个进入基本药物目录的申请问题。在选择基本药物时，根据世界卫生组织提供的基本药物样本目录（model list）进行的。WHO 在1977 年提出“基本药物”这一概念后，WHO“基本药物使用专家委员会”每隔两年更新一次。最近一版是2007 年WHO 修订的第15 版《基本药品目录》。这些药品是在研究全球疾病发病率以及经济负担的基础上遴选出来的。不同国家的规模、地理环境、经济发展水平不同、基本卫生保健的优先重点不同，基本药物的种类和数量也可以有所差异。
基本药物目录是由通用名药物组成。在制定各种目录时使用通用名，一则是为了保证目录中药品名称符合一个国家或国际上的行业规范；二则是为了促进生产企业在药品质量和价格上进行竞争。
基本药物目录的制定必须是科学的、透明的，而且目录必须定期更新。为了满足这些要求，一般的做法是设立一个常务委员会来提供技术性支持，该委员会要包括不同领域的人士。同时，利益相关方，包括专业团体的代表、制药生产厂家、消费者组织、政府预算和财政机构人员，也必须透过适当的组织进行正式和非正式的协商。但是，最终的药品遴选必须由该委员会独立进行。目录的制订和修改应该公示，接受各界专家们的审视。
2、基本药物的定价
基本药物的价格必须是广大民众负担得起的。为了达成这一目标，中国人最为习惯的做法是政府通过行政手段定低价；而一些学者建议价格完全由市场来决定。世界卫生组织所建议的定价机制介于这两个极端之间，包括如下内容：
(1)价格信息披露；(2)价格竞争；(3)合理的仿制药政策；(4)集团采购；(5)公平定价；(6)关税和税收优惠：这主要针对进口的基本药物。
这些干预价格的措施都是与市场机制相容的措施。从这些建议的定价机制来看，世界卫生组织不鼓励基本药物的计划定价体制。相反，世界卫生组织的建议大多着眼于改善并充分利用市场竞争，而政府扮演监管者和促进者的角色，本质上是在试图推动一种受到管制的市场机制。从上述建议可以看出，基本药物的价格在很大程度上取决于采购环节。换言之，价格主要是在购买行为中形成的，而不是行政行为的结果。
3、基本药物的生产
基本药物的生产模式并不是讨论的重点，交给市场就行了。
4、基本药物的采购
就具体的采购模式而言，一般有四种:(1)公开投标；(2)限制性投标；(3)竞争性谈判；(4)直接采购。
5、基本药物的配送
在很多国家都存在基本药物的公共供应体系，其中配送由公立机构承担。但是世界卫生组织认为，最好的配送体系可能是“公共管理和私人管理的结合”。
6、基本药物的使用
实现基本药物的可及性，目录的制定、价格的可负担性、供应体系的可靠，固然都很重要，但是这些药物还必须为专业人士和民众普遍接受，这一制度才具有可持续性。
然而，《国家基本药物目录》在医疗机构中基本上成为摆设，并没有在临床用药服务中发挥应有的作用。表现有如下两个方面：
其一，未能有助于控制药品开支的增长。其实，不管是按照品种数量计算还是按照药品费用计算，各级医疗机构的大部分用药（最保守的估计是60-70%）选择了《国家基本药物目录》所列的基本药物。因为城镇职工医保药品目录与《国家基本药物》具有高重叠性。但是，基本药物中相对廉价的品种却无法在医疗机构中得到广泛使用，从而造成基本药物中廉价产品大量退市的局面。
表1：基本药物目录和医保目录的区别
基本目录 保险目录
性质 指导性 强制性
代表人 卫生政策管理部门 出资人
作用 对生产、使用和支付进行指导 对被保险人待遇标准的范围界定
经济相关性 全国整体经济水平 各保险项目的筹资水平
调整周期 相对较长 相对较短
范围 窄 宽窄不等
临床必需 普遍性 群体性
资料来源：中国医疗保险研究会
其二，未能有助于合理用药的推广。制定《国家基本药物目录》的目的之一是推进合理用药。尽管合理用药并非高精尖的医药学技术，医疗机构的广大医生们理应在一定的培训之下接受这一技术，但是中国有关药品滥用（尤其是抗生素滥用）的研究和报告可谓触目惊心。相当一部分患者们不仅用药过多，而且使用了过多价格昂贵、但疗效不一定很高的药物。
鉴于这种情况，重建基本药物制度无疑是必要的。如何让基本药物能真正得到使用，便成为新医改的一项重要工作。
五、新医改透露的我国基本药物制度的发展方向
在新医改和原来的征求意见稿中,关于这方面的论述有不同。和征求意见稿相比，在新医改方案中药品的“定点生产”等提法删除后，进行修改意味着，将可能尊重市场经济规律、通过充分发挥市场竞争机制的作用来规范、优化提高医药市场环境，价格管理修改为“政府指导价”，意味着也将使价格竞争机制在药品市场再度发挥作用，能够发挥价格杠杆的作用，以防止价格失灵。“全部使用”修改为“全部配备使用”意味着原来可能被理解成的“只能使用”从而带来的基本药物的定点生产厂家可能形成的独家垄断产业格局，改变成“全部配备使用”意味着是“包括但不限于”的使用，从而给了非基本药物产品生产企业一个“生路”，可以和基本药物进行进一步的市场竞争条件，同时给予患者在使用药品时的自由选择权力，可能不限于仅仅被迫选择基本药品，有的患者可能是自己愿意完全自负而选择自己想要的药品等等。总之，新医改方案使得基本药物制度的使用更加市场化，符合国际的发展趋势，但也是这基本药物的市场缩小了。另外，值得注意的是：很多制度实施的细节并没有定下来，所以该项政策会不会能顺利实施仍然有一定的不确定性。
六、总结
基本药物制度的政策优先目标只有一个：基本药物的可及性。
制定《基本药物目录》虽然并不能解决所有相关问题，但是《基本药物目录》的执行效果与各部门的配合和支持密切相关却是不容置疑的。因此，上海市应当尽快建立基本药物生产、购买、定价、补偿及使用的配套政策，发挥政策的联动和综合效应。合理的定价是基本药物得以持续生产和流通的基础，充分的补偿可解决医疗机构合理用药的后顾之忧。要制定合理的药品价格和补偿标准，首先需加强对药品的成本核算。我国药品管理之所以复杂，很大一部分原因是由于药品种类太多。合理控制《基本药物目录》规模，有利于减少药品成本核算的负担。但从长远来看，提高成本核算技术，完善价格监测体系才是药品合理定价与补偿的根本之策。
参考文献：
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（责任编辑：刘旭华）