[关键词] 钢板治疗； 桡骨； 远端骨折 [中图分类号] R274.1 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-055-01
桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，其发生率约占急诊骨折患者的17％[1]。桡骨远端骨折后经常发生移位、畸形愈合，对腕关节功能产生影响，并出现疼痛、旋转受限、握力减低等并发症，影响生活质量。采用闭合复位外固定，对多数病例均可获得功能复位，少数病例复位失败, 需手术治疗。目前，国内外研究报道，手术治疗桡骨远端骨折取得了较好疗效。我院自2007年至2011年运用掌侧T型钢板及锁定加压钢板(LCP)治疗桡骨远端不稳性骨折72例，对临床表现及放射学等指标进行分析。
1 材料与方法
1.1 研究对象 本组共72例，男48例，女24例；年龄18-82岁，平均56岁；新鲜骨折68例，陈旧骨折4例；开放性5例，闭合性67例；Colles骨折36例，Smith骨折21例，掌侧Barton骨折8例，背侧Barton骨折2例，桡骨远端粉碎性骨折5例，其中2例Colles骨折伴正中神经损伤。功能复位标准：桡腕关节面错位15°或负角(即背倾角)；②尺倾角丢失>15°或负角(即桡倾角呈Madelung 畸形)；③关节面不平整塌陷，台阶>2mm；④桡骨短缩>2mm。
1.3 治疗方法 本组病例均采用切开复位T型钢板及锁定加压钢板(LCP)内固定，部分粉碎骨折附加钢针、螺钉或钢丝固定。72例Colles骨折、Smith骨折、掌侧Barton骨折均采用腕掌侧切口，于桡侧腕屈肌桡侧做纵行切口，紧贴桡侧腕屈肌桡侧进入，以免损伤桡侧神经血管束，纵行切开旋前方肌桡侧，剥离骨膜，显露骨折，复位后，择适宜T型钢板固定或锁定加压钢板(LCP)。固定时注意钢板放置位置及角度，勿偏尺侧妨碍下尺桡关节活动；钢板远端置于关节缘近2mm水平，勿偏远端使螺钉进入桡腕关节；注意桡骨掌面弧度，必要时折弯钢板使之适应骨的解剖曲度；骨折近端均固定3枚螺钉。2例粉碎性Colles骨折伴正中神经损伤者采用腕掌侧入路，自桡侧腕屈肌尺侧进入固定并探查正中神经。2例背侧Barton骨折采用腕背侧入路，于Lister结节尺侧做纵行切口，拇长伸肌与指总伸肌间进入，纵行切开腕背韧带，骨膜下锐性剥离，显露骨折，切除Lister结节，复位后，择适宜T型钢板固定或锁定加压钢板(LCP)，钢板远端在关节缘近端2-3mm处[2]。3例桡骨远端粉碎性骨折采用掌侧切口入路，复位不理想后加用背侧切口复位背侧骨块，复位满意后取螺钉固定较大骨块，再予掌侧置入适宜T型钢板固定或锁定加压钢板(LCP)。6例桡骨固定后有明显下尺桡关节不稳定者复位后旋转中立位于尺骨茎突上1-2cm处横向穿针固定尺桡骨。固定后冲洗未放置引流，不缝合深筋膜，间断缝合皮下、皮肤。张力很大时可于前臂做减张小切口。术后应用甘露醇、七叶皂苷钠减轻水肿，抗生素预防感染。下尺桡关节固定或骨折粉碎严重内固定欠稳妥者予石膏固定4-6周，去石膏拔钢针。术后次日手指主动活动，拆线后腕关节功能锻炼。约术后8个月左右骨折均骨性愈合，12个月取出内固定物。
1.4 X线测量 所有X线片经CR或DR处理，后期进行数字化测量。X线片取标准正侧位片，均为有经验的医师拍摄。侧位片测掌倾角，正位片上测量尺倾角，桡骨径向长度，即桡骨茎突超出尺骨茎突的长度，正常范围11-12mm，以及尺骨差异。关节面不平整分级及关节炎分级，根据桡骨远端关节面的落差0-3mm分为0-3级，关节炎根据关节间隙狭窄和骨质增生程度分为0-3级。并对于骨折线累及关节面的桡骨远端骨折测量了桡骨远端关节面的落差。
2 结果 随访12-24个月，平均13个月。随访60例病例，均达到功能复位，无骨坏死骨不连发生。其中1例骨折两月时出现拇长伸肌腱断裂，予以吻合。2例出现Sudeck骨萎缩，理疗、功能锻炼数月后好转。3例腕部疼痛不适理疗后好转，劳累后加重，2例X线片示桡腕关节面骨性关节炎改变，1例下尺桡关节有分离，明显不稳定。2例背侧Barton骨折者腕背不适，疼痛，伸指无力，理疗后疼痛消失，仍有轻微不适、无力。1例桡侧腕屈肌尺侧进入内固定并神经探查者，术后神经症状2个月内好转后又加重，取内固定物时，发现神经粘连于腕管近端并卡压，予以松解、理疗、神经营养药物治疗2个月后症状完全消失。疗效根据评定量表Gartland和Werley[3]的标准：优57例，良2例，差1例，优良率98%，取得良好的效果。
3 讨论 桡骨远端不稳定骨折恢复腕关节功能最重要的基础为骨性结构的解剖复位，包括桡骨的长度、桡骨关节面的完整性，桡骨掌倾角和尺倾角。随着人们生活水平的提高，患者对腕关节功能恢复的期望值越来越高，桡骨远端关节内骨折对腕关节的功能影响越来越为学者所重视，治疗方法也越来越多。石膏固定只能提供侧方挤压校正力，不能提供轴向牵引力，它对骨折的成角畸形有纠正和稳定作用，而对桡骨的轴向短缩则没有直接效果，只有在骨折端嵌插或对顶时，石膏固定才能通过侧方挤压力来间接维持桡骨的高度。外固定架利用腕关节周围韧带的牵引作用，可以有效地恢复桡骨高度，并提紧桡骨周围的肌肉和肌腱，形成骨折周围的“内”夹板，使骨折块聚拢、骨折复位，并有效的维持骨折块的稳定。但对于桡骨远端不稳定骨折，除要恢复桡骨长度外，关节面的复位和防止骨折再移位也很重要[4]。
桡骨远端骨松质外为极薄的骨密质，是力学上的薄弱点，易发生骨折；掌面光滑；背面凸隆有3条纵沟，伸肌腱由此通过，共有6个肌腱室，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，紧贴骨面，如骨折时复位不良，腕背的肌腱可发生磨损；远端关节面掌倾角10°-15°，尺倾角20°-25°；桡骨茎突较尺骨茎突约低1-1.5cm；下尺桡关节的稳定及旋转功能对腕功能有重要意义。桡骨远端轴向负重80%，尺骨和三角软骨轴向负重20%，桡骨短缩或下尺桡关节分离，腕部生物力学改变出现功能紊乱。Knirk和Tuiter认为桡腕关节面分离2mm，就可导致严重后果，而且关节面无论向掌侧或背侧过度倾斜，都可导致腕关节生物力学改变。为恢复骨折良好复位，近年来，手术治疗比例明显增加[5]。
桡骨远端骨折手术治疗应注意，掌侧入路时不要经桡侧腕屈肌肌腱尺侧，否则，易牵拉损伤正中神经，术后神经粘连、卡压。尽可能不采用背侧入路，此入路损伤背侧复杂腱鞘结构，导致后期腕部疼痛不适及难以治疗的腕无力；内固定物不易安放和塑形；术后内固定物的存在影响肌腱运动，引起激惹、磨损和断裂。本组病例上述两种情况发生率较高。另外，术中如下尺桡关节明显不稳定，应复位后旋转中立位下横向穿针固定4-6周，以尽可能防止后期出现下尺桡关节紊乱。桡骨远端骨折选用掌侧切口优点: 手术损伤小，不影响桡骨远端骨腱鞘结构。桡骨掌侧面平坦，几乎不需修整，手术易于操作。手术操作不进入关节，不损伤掌侧韧带，有利于术后关节功能恢复，复位效果好，植骨不漏，缩短手术间。功能锻炼时间早，术后并发症少， 功能恢复快。T 型钢板或锁定加压钢板(LCP)内固定较钢针、外固定架等在一般情况下能更好恢复骨关节解剖和生物力学结构，牢固可靠，早期进行功能活动，对绝大多数需手术治疗病例应为首选。
参考文献
[1] Hanel DP,Jones MD,Trumble TE.Wrist fractures[J].Orthop Clin NoahAm,2002,33(1):35.
[2] 姜保国,龙奎元,张殿英等.桡骨远端骨折治疗策略[J].中华创伤外科杂志,2004,6(10):1118-1121.
[3] Gartland,Werley.Distal radius fracture：Correlation between radiologicaland functional results[J].Unfa Uchirurg,2006,109:837.
[4] 明文义,吴旭东,刘遵勇.经皮克氏针结合外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):243.
[5] 姜保国,张殿英,傅忠国等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2002,22:80-83.