[摘要]目的：探讨595nm/1 064nm双波长激光治疗酒渣鼻的疗效及安全性。方法：采用595nm/1 064nm双波长激光对20例红斑期、毛细血管扩张期酒渣鼻患者实施治疗。所用光斑直径为7mm，595nm激光脉宽20～40ms，能量密度7.0～8.0J/cm2；1 064nm激光脉宽20～40ms，能量密度70～80J/cm2,双光间隔100ms。根据受试者Fitzpatrick光生物学分型、皮肤耐受程度、血管粗细、血管颜色、血管深浅等选择治疗参数，治疗3～4次，每次治疗间隔时间均为4～5周。结果：治疗后即刻血管颜色加深或消失，红斑颜色加深或者出现紫癜；4次治疗后治疗部位的红斑指数均值显著下降，85%以上的受试者皮损清除率达到50%以上，75%以上的受试者对治疗满意或非常满意。不良反应为轻微疼痛，暂时性红斑和紫癜，约7～10天后自然消退。结论：595nm/1 064nm双波长可安全、有效地治疗酒渣鼻。
[关键词]酒渣鼻；双波长激光；疗效
[中图分类号]R758.73+4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0613-03
Clinical observation of a Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) for Rosacea
XU Tian-hua, XU Yuan-yuan, LIU Jia, WU Yan, CHEN Hong-duo, LI Yuan-hong
(Department of Dermatology, No.1 Hospital of China Medical University, Shenyang 110001, Liaoning, China)
Abstract: Objective To explore the efficacy and safety of a Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) for rosacea. Methods Twenty patients of rosacea with persistent erythema and telangiectasia were enrolled. A Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1 064 nm) was performed at 4 to 5-week intervals for 3～4 sessions. The settings are determined according to the patient"s skin color, lesional morphology, response and tolerance to the treatment. To sum up: 595nm （pulse width of 20～40ms, fluence of 7.0～8.0 J/cm2）; 1,064nm (pulse width of 20～40 ms, fluence of 70～80 J/ cm2), time delay of 100 ms between delivery of the two wavelengths. Results Immediately after the laser, the vessels became darken or disappeared. The red macules became darkened or purpura developed. The mean erythema index decreased dramatically after the treatment. More than 85% patients got over 50% clearance. More than 75% patients were satisfied or very satisfied with the treatment. Adverse effects include slight pain, transient erythema, and purpura, which disappeared naturally with 7～10 days. Conclusion The Dual-Wavelength Laser System (595 nm and 1064 nm) is both effective and safe for treating rosacea.
Key words: rosacea; Dual-Wavelength laser system; efficacy
酒渣鼻是一种慢性皮肤血管神经性疾病。其基本病理改变是局部毛细血管的扩张，主要表现为面中部弥漫性红斑，伴有丘疹、脓疱及毛细血管扩张，严重影响面部美观[1]。目前主要采用药物、冷冻、激光、整形手术等方法治疗。脉冲颜料激光(Pulsed dye laser，PDL) 发射595nm波长，可被氧合血红蛋白吸收，穿透深达1.2mm，有很好的血管凝固作用。长脉冲掺钕钇铝石榴石激光（Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet Laser，Nd:YAG）激光发射的1 064nm光可穿透真皮，治疗位置较深和直径更大的血管。有研究报道治疗头依次发射595nmPDL和1 064nm Nd:YAG的双波长激光，对微静脉畸形、毛细血管扩张等血管性疾病疗效显著，明显优于单用PDL激光或Nd:YAG激光[2-3]，且副作用明显减小，易被患者接受。自2009年6月以来，笔者科室将595nm/1 064nm双波长激光用于治疗酒渣鼻，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料和方法
1.1一般资料：20例酒渣鼻患者来自中国医科大学附属第一医院皮肤科门诊，均为红斑期，其中女性10例，男性10例，年龄20～40岁，病程2～10年，皮损表现为鼻部红斑，红斑基础上可见毛细血管扩张。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②严重的单纯疱疹感染史，系统性疾病者；③患有其他可能影响试验观察的面部皮肤病者；④试验前1周内采用外用药物治疗者、试验前1个月内服用过抗痤疮药物者。本试验经中国医科大学伦理委员会审批，所有志愿者均签署正式的知情同意书。
1.2 实验步骤：治疗前常规清洁皮肤，部分患者要求治疗区域应用表面麻醉药物，在治疗区域涂敷复方利多卡因软膏(2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因，北京清华紫光制药厂)，封包30min后再以激光照射皮损区域。应用双波长激光治疗仪（Cynergy with Multiplex, 赛诺秀，美国）进行治疗，595nm 脉冲颜料激光 (PDL) 7.0～8.0J/cm2； 1 064nm Nd:YAG激光70～80 J/cm2, 脉宽595nm的20～40ms，1 064 nm的20～40ms，双光时间间隔100ms。根据受试者Fitzpatrick光生物学分型、皮肤耐受程度、血管粗细、血管颜色、血管深浅等选择治疗参数，治疗3～4次，每次治疗间隔时间均为4～5周。治疗范围为整个皮损区域，光斑之间可略有重叠，术中采用同步的冷风进行冷却。
1.3 指标评价：①使用窄谱分光光度计(德国Courage+Khaz aka公司Mexameter M18型)分别于鼻翼、鼻旁1cm及下颏与嘴角连线中点处测定黑素指数(melanin index，MI)、红斑指数（erythema index, EI），每个部位重复测3次，取均值[6]；②医生和患者主观评价：每次治疗前、末次治疗后3个月随访时用数码相机(D40，Nikon，Japan)分别拍摄正位、侧位45°的照片。每次治疗后3周(下次治疗前)、3个月随访时，由医生根据数码照片采用4级分类法评估皮损颜色和／或面积总体改善率：0～25%无效，26%～50%有效，51%～75%显效，76%～100%痊愈，有效率以痊愈加显效计。每次评价由2位固定的皮肤专科医生进行，对有歧义的结果，由第3位医生再评价，取结果一致者。于相同时间点由患者根据数码照片及自身感受评价对治疗的满意度：非常满意、满意、一般、不满意4个等级，将满意和非常满意计为满意率。
1.4 统计学分析：所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析，P＜0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 医生评价及患者满意度：医生评价：分别有5例和12例鼻部毛细血管扩张患者达痊愈和显效，有效率达85%，0例无效；患者评价：5例和10例分别达满意和非常满意，满意率为75%。患者治疗前后照片见图1。
2.2 EI值：T0时EI为520.87±18.60，Tl～T4 EI差值分别为25.46±6.92 (t=2.299，P=0.029)、46.84±9.37(t=2.168，P=0.039)、52.53±10.03(t=2.383，P=0.024)、69.33±11.07(t=4.683，P＜0.001)，分别下降4.89%、8.99%、10.08%、13.31%，治疗后3个月EI值为451.43±13.25(见图2)。
2.3 副作用：所有患者于治疗过程中出现轻至中度的疼痛或不适感，但均可耐受；于治疗后即刻均出现轻微肿胀和暂时性紫癜，肿胀持续约1～2天消退，紫癜7天内消失；1例患者出现水疱后轻微色素沉着，持续2个月消退；无色素减退和瘢痕发生，患者于治疗后均可进行正常工作。
3 讨论
酒渣鼻是一种慢性皮肤血管神经性疾病，其基本病理改变是局部毛细血管的扩张。因位于面部中央，严重影响面部美观。局部外用药物和口服药物可改善症状，如甲硝唑、壬二酸、过氧苯甲酰、四环素类、异维A酸及维生素C等，但很多患者要求更进一步提高治疗效果，这就需要激光治疗。近年来，585nm PDL、铜蒸汽激光、Nd:YAG激光及氩激光对红斑毛细血管扩张期酒渣鼻治疗取得一定疗效[7]，CO2激光及(Erbium Yttrium Aluminium Garnet Laser Er:YAG)激光主要用于鼻赘期治疗[4]。
PDL的皮肤穿深度大约为0.75mm，大多作用于表浅血管，但不能充分清除较深的血管，这是由于585nm或595nm激光穿透深度不够或由于这些血管被其他更表浅的血管遮挡的原因。脉冲的叠加或多次发射PDL虽可以改善组织的穿透深度，但仍难以完全清除且加大能量，某些副作用，如暂时性色素沉着、瘢痕形成等的风险加大。1 064nm波长的Nd:YAG激光能够作用于直径达3mm的血管，穿透深度达5～6mm，穿透深度则比PDL大的多，可作用于较深大血管，但它被血红蛋白吸收较差，激光的治疗窗较窄，过高的能量密度有可能带来皮肤的热损伤，出现瘢痕。最近，Black等[5]提出使用单一波长激光使靶血管凝固需要较高的能量密度，有可能对皮肤造成不必要的热损伤，多种激光联合应用可提高血管性疾病疗效、减少副作用发生。本研究应用双波长激光治疗鼻部毛细血管扩张患者，医生评价有效率达80%，患者满意率达75%，提示医生和患者均对疗效较为满意。在研究中，我们使用窄谱分光光度计测量的EI值可间接反映皮肤局部血红蛋白含量，从而客观地反映局部血流量变化情况。结果显示，与治疗前相比，治疗侧EI均显著减小，下降13.29%，说明双波长激光治疗使得皮损中血红蛋白含量及血流量明显减少，因而皮损红斑减轻。
当激光治疗参数达亚紫癜量时(即靶组织温度约65℃～72℃)，血管中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白以及其他一些变性物质，而大于紫癜量时(80℃)，微血栓形成[6]。激光照射前，氧合血红蛋白吸收峰在542nm，595nm PDL比1 064nmNd:YAG波长更接近这个数值，因此，血管对前者的吸收率比后者高得多，低能量的PDL即可使血液中的血红蛋白转化成正铁血红蛋白及微血栓等。正铁血红蛋白和微血栓等混合物吸收波峰位于1 000nm上下，作用到此种靶组织需要1 064nm Nd:YAG能量比单用Nd:YAG的能量小很多。另外，当皮肤表浅部位血液因PDL照射转化成正铁血蛋白和微血栓的混合物后，PDL和Nd:YAG两种激光之间作用的时间差使得此混和物有时间流向皮肤的更深部位，随后发射的Nd:YAG激光能与流向深层的混和物发生作用，造成深部血管的损伤[7]。
因此，双波长激光器上发射的两种光源照射至血管后，靶组织光吸收特性及作用深度发生变化，从而可能产生协同作用，应用低剂量即可产生比单一波长激光更好的治疗效果，安全性大大提升。酒渣鼻红斑期的毛细血管较浅可单用PDL治疗，而毛细血管扩张期的血管较大和位置较深，PDL治疗效果不佳，一般选用Nd:YAG治疗，但酒渣鼻经常是红斑期和毛细血管扩张期同时存在，选用双波长激光治疗可以兼顾双方面，且副作用较小。在我们的实验中，只有1例患者出现水疱后轻微色素沉着，3个月后消退，说明595nm/1 064nm双波长激光可安全、有效地治疗红斑及毛细血管扩张期的酒渣鼻。
[参考文献]
[1]赵辨.临床皮肤病学[M].3版.江苏:江苏科学技术出社,2001:938.
[2]ChaPas A,Fazeli A,Goldberg D,et al.Sequeniial,dual wavelength treatment of Port wine birthmarks: Pilot study[J].Lasers Surg Med,2006,38:21.
[3]罗晓燕,张民众,倪思利,等.Cynergy 双波长激光治疗儿童皮肤血管性病变的临床疗效分析[J].激光杂志,2009,30(5): 75-76.
[4]Goon PK,Dalal M,Peart FC.The gold standard for decortication of rhinophyma:combined Erbium-YAG/CO2 laser[J].Aesth Plast Surg，2004,28:456-460.
[5]BlackJ F,Wade N,Barton JK.Mechanistic comparison of blood undergoing laser Photocoagulation at 532 and l064nm[J].Lasers Surg Med,2005,36:155-165.
[6]Tallghetti E,Sherr EA,Sierra R,et al.The effects of pulse dye laser double pass treatment intervals on depth of vessel coagulation[J]. Lasers Surg Med,2006,38(1):16-21.
[7]Heger M,Beek JF,Moldovan NI,et al.Towards optimization of selective photothermolysis: prothrombotic pharmaceutical agents as potential adjuvants in laser treatment of port wine stains，A theoretical study[J]. Thromb Haemost,2005,93(2):242-256.
[收稿日期]2012-01-10 [修回日期]2012-03-01
编辑/李阳利