【摘要】本文总结了287例特重型、重型颅脑损伤，其中伴发消化道出血（cushing溃疡）67例，占23.4%。经临床分析，颅脑损伤程度与并发cushing溃疡成正比，从中对cushing溃疡发病机理、预防、治疗、护理提出了探讨。最终表明，特重型、重型颅脑损伤病人经过积极防治和精心护理可降低cushing溃疡的发病率和死亡率。
【关键词】颅脑损伤；消化道出血
特重型、重型颅脑损伤后经常合并消化道出血，使病情加重，治疗矛盾，护理繁杂，影响预后。所以防治和护理颅脑损伤后消化道出血是治疗特重型、重型颅脑损伤不可忽视的环节。我院自2008年以来共收治特重型、重型颅脑损伤病人287例，其中67例伴发消化道出血，经积极防治和精心护理，无1例直接死于消化道出血，现将抢救护理报导如下：
1临床资料
特重型、重型颅脑损伤病人287例，伴发消化道出血67例，占23.45%，其中男性43例，女性24例。年龄5―83岁。入院时，颅脑损伤（GCS）3分者5例，3―5分者21例，6分者13例，7分者17例，8分者11例。经手术或CT证定，脑损伤(包括脑干损伤)45例、硬膜外血肿10例、硬膜下血肿7例、脑内血肿5例。并发出血的时间多为伤后或开颅术的1―14天之内，其中2天内出血11例，3―7天内出血44例，8―14天出血12例。临床上最常见是排黑便47例、呕血11例、黑便伴呕血9例，受伤前有胃及十二指肠溃疡史9例，治疗中应用激素65例。
2讨论
2.1发病机埋特重型、重型颅脑损伤后伴发应激性溃疡（又称Cushing），早已被人所了解。[1]有的又称脑胃综合证。[2]Cushing溃疡指出特重型、重型颅脑损伤后出现的消化道出血。本组的发生率为23.4%。其发病机理主要是由于特重型、重型颅脑损伤时，中脑、视丘下部的直接损伤或伤后出现的血肿、脑水肿、脑疝压迫、脑血栓形成或颅内高压等因素的继发损伤，使植物神经中枢的功能失调，胃酸分泌增加，胃、十二指肠上段终末血管痉挛，粘膜缺血、糜烂、溃疡形成、出血甚至穿孔。其次，颅脑损伤后，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃粘膜血管强烈收缩、胃肠血管灌注不足，胃肠粘膜防御减弱，通透性增加，HCO2-保护层失常，胃腔内的H+向粘膜反向渗透增多，造成细胞破坏，导致胃粘膜损伤。而且严重颅脑损伤时患者常使用激素治疗，亦可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，改变了粘膜生态，使上皮细胞延缓修复，易于发生溃疡。
2.2预防和治疗：
2.2.1在对原发疾病进行积极治疗的同时，必须警惕Cushing溃疡的发生，抑制组胺和胃泌素刺激后引起的胃酸分泌，降低胃酸和胃酶的活性。
2.2.2特重型、重型颅脑损伤病人一经确诊消化道溃疡伴发出血，应立即采用如下措施：1）立即停用激素；2）插入胃管，一方面持续性胃肠减压，吸尽咖啡色液体及反流胆汁，减少胃粘膜刺激，并了解胃内排出物的性状及量，另一方面使用胃肠道给药：①冰盐水500ml加去肾上腺素4mg交替灌洗。②从胃管内注入“雷白地散”一包（每包含雷尼替丁300mg，白芨粉50g、地榆粉50g），每日2次。③必要时从胃管内注入止血剂、抗酸剂如孟氏Ⅱ液，每小时60ml，可控制胃内PH值在4以上，硫糖铝6小时1g混悬于30ml生理盐水中，对粘膜细胞起到了保护作用，增强胃粘膜防御力。④凝血酶8000―20000国际单位溶于100―200ml生理盐水中从胃管内注入，每天1―2次，凝血酶能直接作用于血液中的纤维蛋白元，促使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固，从而达到止血目的。3）静脉快速滴注H2受体组滞剂，如雷尼替丁、西米替丁、信法丁等。有报道信法丁的止血效果优于雷尼替、西米替丁、且无明显副作用。[3]4）以上治疗无效时，可手术治疗。
3护理要点
3.1保持呼吸道通畅：特重型、重型颅脑损伤病人的咳嗽、排痰反射减弱或消失。一旦合并消化道出血时，随时有发生窒息的可能。因此保持呼吸道通畅是抢救成功的关键之一。
3.2善于及时发现病情变化：颅脑损伤病人一经合并消化道出血，会给护士在病情观察上带来一定的困难。因颅脑损伤并发Cushing溃疡在治疗用药及输液速度等方面是一对矛盾。一方面，Cushing溃疡患者要加快输液速度，增加输液量，以补充有效的循环血量，而颅脑损伤患者快速输液易导致脑水肿。因此，此类病人在扩容过程中，必需警惕脑水肿加重，防止脑疝发生。本组中有一例患者血压7/5KPa，予以低分子右旋糖、多巴胺、阿拉明、输血等治疗过程中，当血压升到15/10KPa时，值班护士发现病人瞳孔不等大，右侧瞳孔散大约3.3cm，光反射迟钝，左侧瞳孔0.2cm，光反射灵敏，立即予以20%甘露醇快速静滴，半小时后瞳孔回缩。由此可见，对此类病人升压务必要稳，适可而止，以免加重颅内出血，同时，必须严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，准确记录每小时尿量，以防发生急性肾功能衰竭。
3.3加强饮食管理：颅脑损伤合并消化道出血病人在出血急性期应禁食。一旦病情稳定，及时从胃管内注入温凉的高蛋白、高热量、富有多种维生素的流质饮食，因为冰冷时粘膜的血管刺激，先是收缩，待高温后血管扩张，因此加重出血。
3.4重视并满足患者家属的心理需求：颅脑损伤病人多半是意外事故。病情急、危。一旦合并消化道出血，对患者家属来说，更加是雪上加霜，心理上失去平衡、担忧、焦虑不安，情绪较激动，不冷静。护理人员应充分理解家属心情。在认真做好抢救工作的同时，对家属要有同情心和耐心，态度和蔼，尽可能向他们介绍病人情况。让家属配合医务人员的工作，保持抢救室良好的工作环境，使抢救工作能顺利进行。
参考文献
［1］《中药新药临床研究指导原则》中国医药科技出版社。2002年74―76
［2］吴在德等2007年4月第6版外科学
［3］斐之巾等，信法丁，雷尼替丁与西米替丁治闻上消化道出血效果比较.中国急救医学1994，14（4）：30