【摘要】 目的 探讨无创呼吸机在有创通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭脱机中的应用。方法 将36例患者分为治疗组(20例)和对照组(16例)，对照组在脱机过程中使用常规治疗。治疗组在常规治疗基础上给予序贯脱机治疗。 结果 两组脱机成功率、拔管后血气分析结果均有明显差异(P0.05)，具有可比性。所有患者均诊断为慢性阻塞性肺病，慢性呼吸衰竭Ⅱ型，肺性脑病。均符合《COPD诊治指南(2007年修订版)》［1］诊断标准及Ⅱ型呼衰诊断标准［2］，病情急性加重的原因全部除外肺栓塞、气胸。均给予气管插管、有创呼吸机通气治疗2~5 d。治疗组除常规治疗外，并在气管拔管后加用无创呼吸机通气治疗。两组病例比较脱机成功率、拔管后血气分析结果。?
1.2 治疗方法?
1.2.1 所有患者均予控制性氧疗、依照病情选用合适抗生素、祛痰、雾化吸入支气管扩张剂及静脉平喘治疗、纠正酸碱平衡、营养支持等治疗。?
1.2.2 NPPV治疗 治疗组22例患者均具备无创通气指征而没有绝对禁忌证，采用美国伟康公司产的BIPAP呼吸机，治疗前向患者说明该项治疗的作用及可能出现的状况，并详细交代注意事项。选用大小合适的四头式无创呼吸机专用口鼻面罩。采用S/T模式，参数设定：呼吸频率14/min；呼气压(EPAP)4 cmH??2?O；吸气压(IPAP)从8 cmH??2?O开始，逐渐上调至满意通气水平或患者可耐受的最高通气支持水平。治疗过程中允许短时间内暂停，进行咳嗽、排痰、饮水、进食等活动，无创通气前及通气过程中吸氧浓度不变。?
1.3 观察指标 两组均在治疗前、治疗后2 h、治疗后每12 h随访动脉血气分析、电解质。密切观察，动态随访患者血压、心率、呼吸频率、脉氧饱和度。根据血气分析情况及临床症状判断疗效，无效者改气管插管、有创通气。?
1.4 判断标准 ①有效：患者拔管后呼吸困难改善，意识状态无恶化，血流动力学稳定。患者血压、心率、呼吸频率、脉氧饱和度平稳，治疗后血气分析较治疗前pH升高、二氧化碳分压(PaCO)下降。②无效：患者拔管后呼吸困难加重，意识状态恶化，严重不耐受无创通气，出现新的症状或并发症，治疗后血气分析指标无明显改善，血流动力学不稳定。?
1.5 统计学方法 治疗前后组内和组间比较采用t检验，以P 治疗组112±1398±886±330±825±620±2
对照组110±17106±13102±1229±728±628±6
表2
两组治疗前后动脉血气分析的变化
组别
Hp值PaO?2 (mm Hg)
PaCO?2(mm Hg)
治疗前治疗后2 h治疗后1 d治疗前治疗后2 h治疗后1 d治疗前治疗后2 h治疗后1 d
治疗组7.31±0.127.34±0.117.38±0.0858±2.465±3.382±1.770±1.562±1.258±1.7
对照组7.31±0.137.32±0.147.33±0.0756±1.562±2.663±2.272±2.375±1.676±1.1
3 讨论?
慢性阻塞性肺疾病是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。患病率和病死率高。当慢性阻塞性肺疾病进行性加重时，出现呼吸肌疲劳，或出现肺部感染、咳痰无力时，引起PaO2下降PaCO2升高，当PaO250 mm Hg时，形成呼吸衰竭，严重者出现意识障碍，危及生命。当我们运用有创通气治疗时，随着通气时间的延长，容易出现多种并发症，如呼吸机相关肺炎，呼吸机相关肺损伤等，以及呼吸机依赖，撤机困难等。近年来随着无创通气技术的发展，对于在慢性呼吸衰竭，特别是慢性阻塞性肺病的治疗中得到广泛应用，已经取得了很好的经验，无创呼吸机辅助通气已成为呼吸衰竭的一线治疗方法。在慢性阻塞性肺病的机械通气治疗中，有创呼吸机和无创呼吸机的序贯治疗是我们常用的脱机方法。我们先应用有创通气2~4 d，符合脱机指征后，拔除气管插管，给予无创通气，可以减少呼吸机相关肺炎的发生率，避免呼吸机依赖，从而减少住ICU的时间和住院费用。?
通过应用无创双水平正压呼吸机能显著提高pH值及PaO2，降低PaCO2，吸气时有一个较高的吸气压，可以抵消患者的PEEPi，增加肺泡通气量。同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡氧向血液弥散，减少无效死腔通气量；呼气时PEEP(呼气末正压)可对抗PEEPi，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的，使血pH值改善，减少呼吸功及氧耗，减轻呼吸肌疲劳，迅速纠正呼吸衰竭［3］。?
无创通气操作简单，患者的上呼吸道防御功能不受损害，能够自行咳嗽、咯痰，减少开放气道管理的难度，患者处于自然状态，对循环系统影响小，防止呼吸肌废用使撤机困难，减少住ICU的时间，节约住院费用等等优点，都使无创正压通气治疗呼吸衰竭有非常好的前景。?
但我们应注意，一方面患者必须符合脱机指征，才能考虑无创呼吸机治疗，即患者生命体征正常，神志清楚，血压、心率、呼吸频率稳定，有咳嗽、咯痰能力，吞咽无呛咳，血气分析提示好转,有很好的依从性。另外患者肺部感染应有明显改善或基本控制，即所谓“感染控制窗”阶段，才可考虑改用无创呼吸机治疗。?
参 考 文 献?
［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. COPD诊治指南(2007年修订版).继续医学教育,21(2):31?32.?
［2］ 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1998：1502?1503.?
［3］ 赵秋红，闫春良，原永平，高云.无创呼吸机治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效分析.中国现代医药杂志,2010,12(8)：71?72.