一、研究对象 本项研究以南京市六合区人民医院现有固定资产管理现状况、成本核算的困惑、内控存在的主要问题为研究材料，通过在新旧制度改革过程，医院采取的一系列财务管理的措施，来推进医院财务管理精细化。
二、研究结果
我院以这次会计制度改革为契机，全面清理医院固定资产、无形资产、往来款项等不良资产，建立《六合区人民医院固定资产报废流程》，《科室请购医疗设备流程》，《职工因工借款的相关规定》等相关规定；规范的成本核算制度，在原HIS系统（医院信息化管理）中，追加成本核算模块，使科室成本更全面，更具体；《医院重大支出决策机制和程序》《门诊医疗费用退费管理规定》等内控制度，从规章制度上规范医院业务流程，使医院财务管理做到有“法”可依。
三、在旧制度核算体系下，现行医院财务管理的不足之处
（一）固定资产管理的现状
1.帐实不清,一方面，在我院，临床、医技科室是医疗设备的主要使用者，负有管理固定资产的职责，但这些使用部门也不熟悉固定资产处理过程中的具体操作规程，使早已沉积、报废、淘汰的医疗设备没有到财务及时销帐处理；另一方面，随着医院的发展和规模的扩大，固定资产的数量和金额不断上升，每年资产的清查耗时耗力，很难保证定期开展，日积月累，既使医院的财务科、设备科、总务科等部门都建有固定资产分类帐，但帐帐、帐实、之间互不衔接，有帐无物，有物无帐现象时有发生。
2.使用率低，一方面，由于老制度固定资产不计提折旧，不计入使用科室成本，造成管理环节薄弱，维修费用高；另一方面，科室盲目采购，不顾医院实际情况，没有充分的市场调研和可行性研究，一旦购进，有时因为病人少，工作不能开展，大量资金购置的设备搁置数月不安装使用，没有产生任何效益。
（二）成本核算的难点
1.为了积累工作经验，医院新进的医生和护士一般都要求各科室轮转，因而科室人员变动大，造成科室内人员成本不准确；每个科室的人员在门诊、急诊、病房都有可以创造收入，造成收入交叉，成本核算单元无法确定。
2.辅助科室成本核算与归集不科学，现行我院的成本核算，一般是核算科室奖金的依据，只计算临床科室的直接收支，核算中会遭遇一些较难解决的问题，即如何科学合理地归集与分摊行政后勤部门等的职能管理成本，如何计提和分摊医院大型设备和房屋的折旧费。
3.内控制度主要存在的问题
现行我院内控制度的建设主要存在以下问题：首先：领导对内部会计控制的认识不足这一点主要表现在对内部会计控制的认识落后于现实需要,认为内部会计控制只是形式上的东西。其次：以为内部控制就是各种规章制度的汇总,忽视了内部控制是一种业务运行过程中环环相扣、监督制约的动态机制; 再次：认为内部控制是稽核、审计或管理层的事,与会计关系不大甚至无关,对会计的职能作用没有充分认识;, 最后是以为内部控制就是相互牵制,对内部控制方式、方法与手段没有整体认知。这些都是导致内部控制措施难以落实和发挥应有效用的重要原因。如：资产管理制度不完善，医疗设备、药品、耗材等物资审批、采购、验收、入库、保管、审计、报销、领用等制度不完善,质量没有保障,价格无法控制；物资使用存在“以领代支”现象,或大量存放在使用部门,脱离了财务监管等现象。
四、分析与讨论
（一）过渡期间
1.全面清产核资，做到帐实相符
利用这次制度改革的契机，新制度要求固定资产按件计提折旧，我院全面清理了医院的固定资产、无形资产等，详细登记原价、改扩建增加的价值、形成的资金来源、已使用年限、尚可使用年限、使用部门、责任人等信息 ，首先做到帐实相符，然后整理固定资产已使用年限和应提折旧年限，按科室计算固定资产折旧表，纳入科室成本核算，最后按规定程序将不能使用但挂在帐的资产全面报废，清理不良资产。无形资产也按要求同样处理。
2.借助信息系统，实现全成本核算
新制度中对医院成本核算的应用指示是渐进可行的，但是手工操作相当困难，我院借助成本核算系统软件，实现成本核算电算化。
我院的人事部门全面清理医院的科室，按临床、医技、医辅、药品材料、行政后勤五大类确定核算单元；然后严格考勤制度，每月将已核定的核算单元人员花名册，报财务调整工资表及其他的人员经费支出。
我院核定的成本归集流程是：首先将医院经济活动发生的所有支出即“医疗业务支出”会计核算的同时，按四大类科室（临床、医技、医辅、行政后勤）归集，计算各科室的直接费用，然后按上述公式调整计算各科室成本类总支出；分摊第一步先将管理服务支出分摊到临床、医技、医辅；第二步将医辅类支出分摊到临床、医技；第三步再将药品与医技分摊到临床，最终形成医疗总成本。
（二）实施期间
新制度明确要求由财务部门履行财务监督职责，包括预算、收支、资产负债各方面全面监督；同时，要求医院健全内部控制机制，加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险。
我院由各个层次的人员，上到院长下到各部门、科室职工召开全院职代会，制定一系列内控制度，在全院上下共同贯彻实施。具体的精神有：
1.严格执行不相容职务（岗位）相互分离，关键岗位定期轮换制度
明确岗位的职责、权限、确保不相容职务相互分离，不得由同一部门或人员经办经济业务活动的全过程。如《财务科会计岗位职责》除规定各岗位人员职责外，强调：银行出纳人员不得兼做银行对账单的余额调节表；出纳会计二年强制换岗等等。
2.建立规范的重大经济事项决策机制和程序，进行风险评估，实行集体决策
虽然医院的资产一般都实行政府招标采购，但由于医疗设备、药品耗材的专属性，所有授权由医院召集三五供应商，采用“竞争性谈判”的方式采购医疗设备等资产的方式居多，还有工程项目、筹资、对外担保业务等重大事项。因此，我院加强项目了立项、评估、决策、实施、处置、报告制度等环节的控制，建立规范的决策流程，实行集体审议联签，控制风险。
3.建立退费管理制度，严格退费更正管理
增收是提高医院经济效益的主要环节，但退费环节亦不可小视。抓退费管理，堵塞漏洞，是建立收入控制制度的重要一环。我院的《门诊、住院窗口退费的相关规定》要求：各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。第一，对门诊、住院的药品、检查治疗退费，必须提供原始发票、药品处方或检查治疗单，经药房主任或检查治疗科室主任及收费、住院处负责人审批签注退款理由，经财务科专职人员审查签字后，分别交门诊收费处或住院处负责人办理退款手续，并作为原始凭证交财务作账。第二，对住院预收医疗款，除正常出院结算退费外，一般不予退款。确需退款，由病人或授权人提供有效身份证明并在原预收医疗款收据签字，经财务负责人或授权人审批后方能退款。
总而言之，新《医院财务制度》和《医院会计制度》实施后，我院财务部门在准确的财务核算和编制报告之后，将财务工作的重点放在学习提高财务管理能力，特别是内部控制和财务监督、成本核算管理等方面，全面推进医院财务管理的精细化！
参考文献：
[1]曾国清.《试论医疗单位内部控制制度存在问题及对策》.福建省卫生经济学会第五届会员代表大会暨第四次年会论文集.
[2]2011年《高级会计实务》辅导教材.经济科学出版社.