【摘要】 目的：探讨鼻内窥镜下手术重塑鼻腔结构，治疗鼻源性头痛的临床疗效。方法：回顾性分析73例鼻源性头痛患者行鼻内镜下手术，去除病变组织，矫正鼻内解剖异常，使鼻窦炎性消退。结果：本组病例治愈43例，显效27例，总有效率95.89%（70/73），未发现嗅觉减退或萎缩性鼻炎病例。结论：鼻内镜下手术可有效重塑、矫正鼻腔结构，彻底切除病灶，疗效理想，值得临床推广应用。?
【关键词】 鼻内镜;鼻腔结构;鼻源性头痛?
【中国分类号】 R765.2【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0035-01??
头痛是耳鼻喉科疾病的常见并发症之一，形成机理较为复杂。其中鼻源性头痛主要是由鼻腔、鼻窦疾病或解剖结构异常所造成的， 但由于鼻部非占位性或非炎症性疾病症状不显，往往会易误诊为血管性头痛、丛集性头痛等，治疗效果不理想。为此，近年来我院对鼻部解剖异常引起的鼻源性头痛患者行鼻内镜手术，疗效理想，现报告如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料:参照国际头痛协会鼻源性头痛诊断标准（2004年）［1］，随机选取2010年1月至12月我院收治的鼻源性头痛患者73例，包括男46例，女27例，平均年龄42岁；病程0.5a～10a。患者主诉症状为头痛，有明显时间性特征的钝痛，疼痛部位多分布于鼻根部、前额、眶周、顶枕部等处，并伴有鼻塞流涕、嗅觉减退等症状。?
本组患者经术前药物保守治疗，无明显缓解；且鼻内镜下检查及CT扫描确定存在鼻窦炎病变及解剖结构异常，并排除鼻腔、鼻窦占位性病变。检查结果如见表1。?
表 1 鼻源性头痛内镜检查及CT扫描结果（n=73）?
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1.2 方法:采用WOLF鼻内窥镜与Hummer切吸器（美国Stryker公司）。局麻下行鼻内镜下鼻内结构手术，耐受力差、存在恐惧心理者可行全麻，具体术式结合病变情况、CT扫描影像确定。发生窦口鼻道复合体病变者，均行Messerklinger术式，钩突增生、偏曲等予以切除，使上颌窦开口充分暴露，保证嗅沟及中鼻道通畅。鼻中隔高位或后段偏曲，应矫正居中以去除鼻中隔与鼻甲的相触点；中鼻甲反向弯曲，应首先切除筛泡、钩突，将中鼻甲向内侧推移，移位失败者可切除弯曲部切除；中鼻甲向内侧弯曲，使用剥离子将中鼻甲推移至外侧，并适当修整远端部分。如患者合并有下鼻甲肥大，可行下鼻甲成形术或部分切除，解除鼻腔内异常解剖结构。使用凡士林纱条填塞、固定塑型，48h左右分次抽出。术后应用抗生素1至2周，呋麻滴鼻液3d，糖皮质激素30d。术腔处理参照鼻窦炎手术，术后1周时鼻内镜检查并清除鼻腔痂皮，防止术腔粘连。?
1.3 疗效判定标准:鼻源性头痛疗效判断分为3级。治愈：鼻腔通气功能良好，术腔上皮化，且头痛完全消失；有效：头痛强度、频率明显改善，术腔大部分上皮化，鼻粘膜红，部分区域仍存在黏膜水肿；无效：发现术腔粘连，头痛强度、频率等均无明显缓解，甚至有加重迹象。?
2 结果?
术后随访6个月，观察结果显示，本组患者治愈43例（58.90%），显效27例（36.99%），临床总有效率95.89%（70/73）。本组未发现嗅觉减退或萎缩性鼻炎病例。?
3 讨论?
鼻源性头痛可分为两类：鼻窦性头痛、黏膜接触点头痛，由于鼻腔炎症反应不明显的影响，二者不易区分，可能易误诊为血管性或神经性头痛等。就鼻源性头痛的发病机制而言，主要是由于鼻腔、鼻窦黏膜受到炎性、寒冷刺激或压迫，以致影响三叉神经，产生头痛。其中，由于鼻腔、鼻窦黏膜等部位三叉神经末梢含有P物质,该类型肽类神经递质C-末端可参与痛觉传递，并可释放缓激肽，致使血管扩张、毛细血管通透性增高，疼痛敏感性更高［2］。鼻内解剖结构异常所导致的鼻源性头痛，主要是指鼻中隔偏曲、窦口鼻道复合体（OMC，如筛泡、中鼻甲、钩突等）的解剖异常。本组病例检查发现35例（47.9%），鼻中隔偏曲的解剖结构异常最为常见，其次为窦口鼻道复合体解剖异常，这与Parsons、范静平等研究者的结论基本一致。从本组73例病例的CT冠状、横截面扫描检测及手术结果来看，鼻源性头痛的特征主要表现为鼻腔内解剖结构异常，以致鼻腔正常组织受到压迫，出现头部一侧深部钝痛。鼻内窥镜技术的应用，可很好地拓展手术视野，可准确定位鼻腔病灶包括隐蔽部位病变。赵承亮、王庆博等学者的随机双盲实验表明，鼻内窥镜手术下矫正鼻腔内异常解剖结构，清除鼻腔及鼻窦内病变的手术有效率达到90.67%［3］，本组病例的临床有效率也达到了95.89%（70/73），与该结果基本一致。?
就此，结合本组病例，笔者认为，鼻内镜下重塑鼻内结构应注意3点问题：①鼻源性头痛病因复杂，鼻源性头痛患者术前除药物保守性治疗外，应当全面评估CT扫描等辅助检查结果，防止因手术范围扩大造成正常结构损伤，就此设计出恰当的手术方案；其中病例选择应行丁卡因麻黄素实验，确定无阳性病例。②中鼻甲的处理,应遵循保证嗅裂、中鼻道可取得正常的生理间隙，控制并降低嗅区黏膜损伤，保持中鼻甲稳定。③对于下鼻甲肥大造成的慢性鼻阻塞，轻度患者可采取下鼻甲骨折外移，合并骨质增生者酌情采取黏膜下骨质切除术［4］。?
总体而言，鼻内窥镜下手术可有效扩展手术视野，可微创切除病灶，尤其鼻中隔偏曲部位的矫正效果更加明显，对重塑正常鼻腔结构、恢复鼻腔鼻窦的通气引流均具有明显疗效，值得临床推广应用。??
参考文献?
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008： 1134-1135.?
［2］ 范静平，王海青，吴健，等.鼻源性头病临床分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，9(5)：283.?
［3］ 黎万荣，殷泽登，黄英，等.内镜手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的疗效分析［J］.中国内镜杂志，2009，10(7)：28-33.?
［4］ 彭洪，尹金淑.非炎症性鼻源性头痛.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，13(7)：495-497.