[摘要] 目的 建立良好的静脉通路，保证各种药物及时准确输入，确保危重症患者的紧急抢救及中心静脉压(CVP)的准确监测，确保手术安全。方法 对154例危重手术患者及监测中心静脉压的患者行中心静脉置管，并观察置管的临床效果。结果 本组均成功置管其中穿刺部位出现血肿7例，为误伤?动脉所致，经压迫止血后血肿未再增大，血肿自行吸收，无一例导管相关性感染、血气胸发生。结论 该方法能够更好地保护血管，保证抢救药物及时准确输入，为术中麻醉、术中监测及术中、术后输液提供很大的帮助。
[关键词] 中心静脉置管； 无菌技术； 并发症； 导管相关性感染； 空气栓塞
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-112-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 154例患者均为我院需要手术的危重症患者，其中冠状动脉旁路移植53例，胃贲门癌35例，大肠癌38例，腹部复合外伤20例，其他8例；年龄18-78岁，均在气管插管麻醉成功后采用右锁骨下静脉穿刺置管。
1.2 操作方法 选择右锁骨下入路，协助患者去枕平卧位，头偏向对侧，常规消毒皮肤，以右锁骨中线下约1cm为穿刺点，针尖向内向上，指向胸骨上切迹，针身与胸壁成15-30度角，进针1-2cm处有突破感，进入静脉后回抽有暗红色静脉血后，插入J型导丝，退穿刺针，将中心静脉导管引导入上腔静脉，退J型导丝，固定导管[1]。
2 中心静脉置管的护理
2.1 置管前的护理
2.1.1 心理护理 手术前一日访视手术患者，耐心向患者讲解置管的目的、作用及注意事项，减轻患者的紧张情绪。
2.1.2 穿刺前的准备 ①物品准备：中心静脉导管穿刺包，无菌透明贴膜以及皮肤消毒剂等，另备肝素帽、手套2副、生理盐水、无菌肝素盐水。②患者取仰卧位，头低15-30°右肩下垫一小薄枕，头后仰并稍转向对侧。
2.2 置管过程中的护理 穿刺时要严格执行无菌技术原则，尽量减少人员走动，与手术者密切配合，正确选择穿刺点，尽量提高一次穿刺成功率。
2.3 置管后导管的维护
2.3.1 保持导管通畅 在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。
2.3.2 导管的固定 导管的固定要牢固，应认真检查导管的深度，为置管患者做其他操作(尤其是翻身)时，应避免导管脱出或推入。
2.3.3 防止发生局部穿刺处感染 穿刺部位用无菌敷料覆盖，置管期间穿刺伤口应每日换药，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。
2.3.4 预防发生空气栓塞 空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症，正常的成人平静吸气末胸腔内的压力为0.43-0.69kPa，平静呼气末胸腔内的压力为0.69-1.43kPa，最大吸气末可达4.3kPa，一旦输液装置脱离，空气将随着患者的呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞等严重后果。因此，应加强巡视，尤其当应用肝素帽及三通时要衔接牢固。
2.3.5 尽量避免由中心静脉抽血或输入血液制品 血管活性药物应单独通道泵入，避免快速扩容等。
3 讨论 锁骨下静脉穿刺置管自上个世纪70年代已在临床广泛应用，上世纪末以来随着PICC技术的推广，使用率愈来愈高。当前中心静脉置管术在麻醉科、急诊科、普外科、胸心外科等运用也较多，尤其是在危重病医学加强监护病房(ICU)，它是测量中心静脉压和长时间补液监控治疗的重要手段。中心静脉置管术虽说是一项有创性操作，但近年来已广泛普及，基本上取代了传统的静脉切开[2]。
临床上，对需行中心静脉压测定，快速补液，输注对小静脉有刺激性药物(如化疗药物、 高渗药物等)及肠外营养的患者均可置入中心静脉导管，对危重症手术患者与手术前置入中心静脉导管，可为术中麻醉、术中检测、术中及术后输液提供很大的便利。术后检测CVP可为鉴别容量不足和心衰提供依据。CVP正常值5-10cmH2O，15cmH2O提示心功能不全或肺循环阻力增高，>20cmH2O表示充血性心衰。本组手术患者由于手术时间长、创伤大、失血失液多，术中补液多，术后常出现心率增快、血压偏低，此为心衰还是血容量不足所致很难判断，而行CVP监测很容易判断。另外，中心静脉导管可为癌症手术患者术后肠内营养及化疗提供有利条件。肠外营养剂多为高渗液体，经周围小静脉输注时患者有疼痛感，可引起静脉炎，通过中心静脉导管可避免上述弊端，且四肢活动方便，有利于临床护理及其病情恢复。
值得注意的是，CVP过高不是停止输液的绝对指征，如右室梗死患者需要大量输液使CVP过高，以维持体循环继续。另外，置入中心静脉导管可发生穿刺部位血肿、气胸、血胸等并发症，因此，要求术者熟练操作技术，并做好各项护理，以防并发症发生。同时中心静脉置管大大降低了护理人员因反复穿刺产生的低效工作量，提高了工作效率。
参考文献
[1] 周艳东,覃美凤.经外周导入中心静脉置管与经锁骨下中心静脉置管术在外科的应用比较[J].广西中医学院学报,2007,10(1):40.
[2] 谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展[J].国际护理杂志,2007,26(1):1-3.