1984年法国医生Galibert等首先运用经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体血管瘤获得成功，此后这一技术广泛运用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折及胸腰椎转移肿瘤疼痛。2008年10月～2010年12月采用PVP治疗胸腰椎转移肿瘤腰背部疼痛患者31例45个椎体，临床疗效满意，具有明显的止痛效果，现报告如下。
资料与方法
2008年10月～2010年12月收治胸腰椎转移肿瘤并以腰背部疼痛为主诉患者31例45个椎体；男15例，女16例；年龄41～81岁，平均54岁。其中腰椎20个，胸椎25个；Ⅰ级轻痛10个，Ⅱ级中痛12个，Ⅲ级重痛8个。
方法：①术前准备患者均有腰背部或骶髂部疼痛，经常规术前检查无明显手术禁忌证，可耐受俯卧位90分钟。术前对所有患者行胸腰椎正侧位X线、CT及MRI检查等，确诊转移肿瘤椎体形态，椎体后壁完整性，防止渗漏，肿瘤无明显的椎体内占位未出现脊髓及神经根损害症状。测定工作通道穿刺角度及进针深度。②手术方法：在X线C臂机下正位透视定位找到伤椎椎弓根于皮肤上的投影点，侧卧透视测量椎体矢状面进针角度。用1%普鲁卡因局部麻醉。穿刺点定于单侧椎弓根投影外上方约1.0～1.5cm处体表：如上胸椎由于椎弓根细小，于双侧椎弓根投影外上方穿刺。于C臂机监护下穿刺病椎椎弓根进入伤椎椎体前柱，如椎体后壁不完整，可尽量穿刺靠前，套管扩展建立工作通道。混合骨水泥，应用10ml注射器将6ml骨水泥注入推注管备用，当骨水泥到达“面团期”，在C臂透视监护下推注骨水泥，当骨水泥到达椎体后壁或者发生终板渗漏停止推注，旋转拧断骨水泥连接后取出推注管及工作通道。推注同时密切观察患者血压及心率变化，必要时推注地塞米松。注入灌注剂后应C臂间断透视观察15分钟以防发生渗漏，术后卧床1小时。③术后处理椎体形成术后24小时行心电监护，及时发现及处理血压及血氧变化。术后24小时内应用预防感染治疗，常规抗骨质疏松治疗。术后1天行椎体X线检查，术后3个月复诊复查椎体X线。
结果
治疗效果：术后所有患者的腰背部疼痛情况均有缓解。腰背部疼痛术后立即完全缓解15个，术后24小时内完全缓解9个，疼痛完全消失26个。另有5个腰背部疼痛有不同程度缓解；完全缓解率84%(26/31)。术后3个月随访20个患者腰背部疼痛完全缓解；完全缓解率65%(20/31)。
并发症：并发症发生率15%(7/45)。2个椎体术中出现骨水泥椎旁静脉丛渗漏，3个椎体骨水泥椎间盘渗漏，2个椎体骨水泥椎旁软组织渗漏，无椎间孔和椎管内渗漏。
讨论
随着生活水平的提高，人们对生活质量的要求也相应提高，晚期癌症患者疼痛治疗逐渐被病患及医生所重视。肿瘤的骨转移，特别是胸腰椎转移所引起的疼痛往往让患者生活质量明显下降。因椎体溶骨性破坏产生椎体骨折、塌陷而导致严重疼痛，影响患者行动及睡眠。传统的治疗方法：止痛药物、放疗、化疗；不良反应大，难以迅速、明显、长期消除疼痛。往往使患者因疼痛及胸腰椎骨折无法起床，导致各种内科并发症。甚至引起压疮感染、深静脉血栓和肺栓塞等致命的并发症。经皮椎体成形术(PVP)是近年来发展起来的一项新型微创脊柱外科技术，透过局麻及穿刺等微创技术从而达到：迅速、明显、长期的缓解疼痛效果。
缓解疼痛机制：随着椎体转移肿瘤对椎体内骨结构溶骨性破坏，导致椎体内应力不均匀，不断发生微骨折，从而导致疼痛，同时肿瘤侵犯椎体骨膜反应也是疼痛原因之一。当骨水泥的注入后，如同老年椎体压缩性骨折同样机理，导致高温破坏神经末梢，释放单体毒作用止痛。对于转移肿瘤细胞70℃的高温同样有杀灭作用，填充的骨水泥弥补了肿瘤溶骨所引起的支撑空洞，减少微骨折再次发生。
并发症：①骨水泥渗漏：骨水泥渗漏为最常见的并发症。椎体转移肿瘤往往伴有骨皮质的破坏，流动性好的骨水泥在较高的压力下，沿破坏的骨皮质向外渗漏。但多数的渗漏不会引起严重的并发症，只有向椎间孔或椎管内渗漏的骨水泥
才存在较大风险。术前的CT评估椎体后壁完整性，术中透视了解骨水泥分布情况可减少渗漏引起严重并发症；再者骨水泥的注射时的流动性及压力也是重要因素。②骨水泥单体毒不良反应：在注射骨水泥时，除了固体的聚合体外，骨水泥单体也进入体内，骨水泥被机体吸收后，引起血管扩张以及直接心肌抑制，导致心输出量下降，血压下降。③静脉丛渗漏：椎体转移肿瘤血供丰富，流动性好的骨水泥可沿静脉回流，导致术后X线片上类似静脉造影的影像，但少有因此引起静脉栓塞的报道，本组患者有2例出现静脉丛渗漏，在近期随访未引起患者不适及静脉栓塞表现。在注射骨水泥时应在面团期降低流动性，注射时阻力大时不宜盲目加大注射压力，这样可减少静脉丛渗漏发生，有研究表明骨水泥注射量于止痛效果无正相关。
对于晚期癌症患者，身体耐受情况差，椎体成形手术对机体影响少，不需要复杂麻醉，利用微小的穿刺通道就能完成手术，是胸腰椎转移肿瘤患者缓解疼痛的有效而且安全的手段，值得推广。
参考文献
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