[摘要] 目的 研究枕颈融合手术治疗上颈椎不稳的疗效。 方法 对我科上颈椎不稳患者18例行枕颈融合内固定手术，按JOA评分进行脊髓功能评定。 结果 术后3个月～2年随访，全部病例上颈椎稳定性良好，植骨全部愈合，JOA评分平均改善率为67.0%。 结论 枕颈融合术治疗上颈椎不稳、脊髓受压有确切治疗效果。
[关键词] 上颈椎不稳；融合；枕颈融合手术
[中图分类号] R681.5[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0040-02
上颈椎不稳症主要包括枕颈不稳及寰枢关节不稳，导致上颈椎不稳常见原因主要为先天发育异常及后天外伤因素多见，上颈椎失稳导致椎管空间减少，颈髓通过时受到外界压力，而出现颈部活动受限及四肢感觉、运动异常等神经症状。通过枕颈融合手术治疗可以使上颈椎诸结构稳定，而同时达到恢复椎管空间，缓解颈髓受压，改善四肢症状。我科2008年4月～2011年5月行枕颈融合手术治疗上颈椎不稳患者18例，取得满意临床疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共18例，其中，男11例，女7例；年龄17～64岁，平均47.1岁；病程1周～2年，平均3个月；急性骨折上颈椎不稳2例，齿状突陈旧性骨折8例，先天畸形8例。上述病例均行颈椎正侧位、张口位及颈椎三维CT、磁共振检查，非外伤性患者行颈椎过伸过屈位X线，明确上颈椎不稳，颈髓受压。按JOA17分法进行手术前后脊髓功能评分。
1.2 手术方法
采用静脉复合全麻，气管插管，麻醉生效后取俯卧位，头固定于颈后路头架，保持颈椎轻度屈曲位，持续颅骨牵引，重量维持，体感诱发电位术中监测，透视上颈椎位置，位置满意后，做颈后正中切口，自枕骨结节至颈6棘突，长约12 cm，切开显露枕骨结节、C2棘突并向双侧逐步分离附着肌肉组织，显露枕部、寰椎后弓、C2、C3双侧锥板及侧块，枕骨行枕骨螺钉固定，C2采用椎弓根钉固定、C3采用侧块螺钉固定，截取合适长度枕颈钢板并预弯（cervifix），并透视确认内固定位置良好，安装枕颈板并加压拧紧，撤除颅骨牵引重量。使用磨钻去除枕骨、寰椎后弓和C2棘突、锥板部分皮质，制备植骨床，从髂后上棘取出相应大小单层皮质骨块，修整成“H”型植入枕骨至C2棘突之间，并使用双10号线绑定于双侧枕颈钢板上。切口内常规留置引流管一根，将切开的项韧带采用可吸收线连续缝合，可吸收线连续缝合皮下，美容缝合皮肤，无菌包扎切口，术后颈围固定制动。
1.3 术后处理
术后常规给予抗生素预防感染，营养神经、缓解神经、水肿等治疗，术后2 d左右根据负压引流情况拔除切口引流管。拔除切口引流后即行颈椎正侧位X线检查，X线见内固定位置良好后即佩戴颈围可下地活动，同时行颈椎三维CT检查了解内固定位置、钉道、植骨块位置、椎管空间大小及枕颈诸骨位置。出院后3个月门诊复查颈椎正侧位X线、颈椎三维CT，并评估神经功能情况。
1.4 疗效判定标准
术后3个月行颈椎正侧位X线、颈椎三维CT检查，明确内固定情况及植骨融合情况。神经功能评定按JOA评分进行手术前后脊髓功能评定，满分17分，神经功能改善率[1]=（术后总分-术前总分）/（17-术前总分）×100%。
2 结果
本组病例均经术后3个月～2年的随访，其中，优11例，术前症状明显缓解，无肢体麻木，四肢肌力Ⅳ～Ⅴ级，可完成生活，轻体力劳动；良7例，术后残留少许肢体麻木症状，肌力力量Ⅲ～Ⅳ级，可日常生活自理。术后3个月经X线、三维CT证实18例植骨均愈合无内固定松动脱落（图1示术后正侧位X线片；图2示术后三维CT，见内固定位置满意；图3为三维重建提示内固定及植骨块位置良好）。按JOA神经功能评分：术前平均7.6分，术后平均13.9分，平均改善率为67.0%。
3 讨论
3.1 枕颈融合术的适应证
当C1～2明显不稳伴有脊髓或神经根受压时，应及时行减压和枕颈融合术[2]枕颈融合术的主要适应证包括：①颅底凹陷症，患者齿状突位置抬高，挤占椎管空间，椎管容积减少，造成脊髓通过时受压，出现临床症状。本组病例包括颅底凹陷症患者5例，均有齿状突上移，明显脊髓受压，有明显神经症状。②上颈椎不稳疾病，主要有陈旧性齿状突骨折、外伤性寰枢椎脱位、上颈椎骨折失稳、发育性齿状突畸形等，上述原因均造成上颈椎不稳，在颈部活动时脊髓反复受压，脊髓变性，出现临床症状，本组病例包括：齿状突陈旧性骨折8例，齿先天畸形8例，急性上颈椎不稳2例，均有明显神经症状，经临床检查可发现上颈椎不稳、脊髓受压、颈髓内高信号。③上颈椎肿瘤、类风湿等引起的寰枢脱位。上述适应证基本有一些特点，包括上颈椎失稳、椎管有效容积减少、脊髓受压变性、明确的神经症状等，手术目的非常明确，即通过重建上颈椎稳定、有效的脊髓减压、可靠的植骨融合，达到缓解神经症状的目的。
3.2 cervifix枕颈内固定系统优点
采用cervifix枕颈内固定系统固定范围包括枕骨、C1、C2，根据病情需要固定可延伸至C3、C4，寰枢椎经关节螺钉内固定术在生物力学上具有较好的稳定性[3]，一般C1、C2固定采用椎弓根钉内固定，C3、C4采用侧块螺钉内固定。术中根据具体手术情况，可适当延长固定节段。cervifix系统结合了棍、板、夹和侧块螺钉的结构，同时技术上允许在C2进行椎弓螺钉固定，螺钉牢固性高，整个系统较以往的内固定器械在稳定性和操作性上又有较大的改善[4]，尹庆水等[5]采用cervifix枕颈融合治疗25例达到100%的融合率，可以达到术后枕颈部即刻稳定，术中根据脊髓受压情况适时采用枕骨大孔扩大减压、寰椎后弓切除减压、枢椎后弓切除减压等术式，在上颈椎稳定同时达到后方减压，以达到更好的治疗效果[6]。
3.3 取自体髂骨植骨融合的注意事项
杨述华等[7]报道枕颈融合术采用同种异体骨板进行枕颈融合，融合效果确定，术后6个月植骨骨性愈合。我科采用取自体髂骨植骨融合，术中根据从髂后上棘取单层骨板，一般大小约5 cm×3 cm，修整成图3所示形状，头侧置于枕骨植骨床，尾测骑跨于C2棘突，双侧采用双10号线绑定于双侧钛棒以限制骨块活动，在骨块及钛棒周围空隙填塞髂骨松质骨。术后3个月颈椎X线及三维CT重建检查证实植骨块均骨性愈合。
总之，枕颈融合术采用术中坚强内固定、合理减压、结合植骨融合，可以达到术后上颈椎重建稳定、缓解神经压迫目的，对于治疗上颈椎不稳、脊髓受压有确切的治疗效果。
[参考文献]
[1]尹庆水，刘景发，夏虹，等.前后路一期减压内固定治疗陈旧性寰枢椎脱位[J].解放军医学杂志，2001，13（26）：483-485.
[2]Vale FL， Oliwer M，Cahill DW. Rigid occipitocervical fusion [J]. J Neurosurg，1999，91：144-150.
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[5]尹庆水，刘景发，夏虹，等.Cervifix内固定系统在治疗陈旧性寰枢椎脱位中的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（1）：42-44.
[6]袁波，徐荣明.枕颈部疾患经口咽前入路手术治疗的进展研究[J].医学综述，2009，15（1）：129-131.
[7]杨述华，杜靖远，邵增务，等.枕颈融合治疗创伤性上颈椎不稳疗效观察[J].实用骨科杂志，2007，13（1）：6-8.
（收稿日期：2011-12-23本文编辑：谷俊英）