【摘要】 在女性恶性肿瘤中，乳腺癌位居首位，其中乳腺侵润性导管癌占据多数。如何在化疗开始前就能判断患者对化疗是否耐药在目前仍旧相当困难。乳腺核素显像是目前研究的热点之一。本研究通过99mTc－MIBI乳腺肿块显像与临床化疗（新辅助化疗）及免疫组织化学检测对比，评价99m锝－甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像在预测乳腺癌化疗疗效中的价值。?
【关键词】 乳腺癌;化疗耐药;99m锝－甲氧基异丁基异腈;放射性核素显像?
【中国分类号】 R737.9【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0361-02??
自1993年Waxman等［2］首次报道应用201Tl进行乳腺显像以来，乳腺核素显像研究异常活跃，目前尤以99mTc－MIBI研究最多［10］。国内外相关研究发现肿瘤患者化疗后完全缓解（CR）、部分缓解（PR）组的P－gp和MRP的表达均为阴性，而无变化（NC）、疾病进展（PD）组P－gp或MRP表达为阳性， P－gp、MRP的表达与TUR具有一定的相关性［5］。国外研究发现肺癌患者化疗疗效与99mTc－MIBI核素显像的肿瘤摄取比呈正相关［2］。已有研究证明，P－gp、MRP的表达与肿瘤的多药耐药有关，99mTc－MIBI（99m锝－甲氧基异丁基异腈）作为两者的共同底物，已有研究证明它们之间也有相关性。本研究的目的旨在探讨99mTc－MIBI乳腺肿块显像与临床化疗疗效及P－gp、MRP之间的关系，为乳腺癌患者在术前是否存在多药耐药提供客观依据。?
一、材料和方法?
1 病例来源：乳腺癌患者30例，均为女性患者，年龄在30岁至60岁，平均年龄45.2±18.3岁，乳腺癌肿块在2cm至10cm。患者均在进行乳腺核素显像检查之前行乳腺肿块穿刺活检证实为乳腺导管癌。患者进行99mTc－MIBI乳腺显像之前均未接受任何方案化疗，均在进行乳腺显像之后接受术前新辅助化疗（CAF方案）化疗2－3周期并手术切除肿瘤组织。?
2 化疗疗效判断标准：临床化疗疗效的判断经2名以上有经验的乳腺外科医师进行化疗疗效评估，并在化疗前后作B超测定、记录肿瘤大小，以评价乳腺肿块大小的变化。以WHO疗效标准判定化疗疗效，疗效分别为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、无变化（no change，NC）、疾病进展（progressive disease，PD），将达到CR或PR定为化疗有效，以NC+PD定为疗效差。?
3 放射性药物来源及标记：99mTc和MIBI冻干品分别由北京原子能研究所、江苏原子能研究所江原制药厂提供。?
4 仪器和采集条件：采用美国GE公司的双探头SPECT机（Hawkeye－VG5型）。能峰140keV，窗宽20％，矩阵为256×256。?
5 显像方法：经患者病变乳腺对侧肘静脉注射99mTc－MIBI740－1110MBq（20－30mCi）后30min行乳腺显像，患者仰卧于检查床上，双手上举抱头，静态采集正前位、左右侧位图像，采集计数1000K；120min时作延迟显像，静态采集正前位图像，采集计数1000K。?
6判断标准：对患者采集的显像图像进行分析，从显示屏幕直接判断图片，在早期显像的图像及延迟图像中有放射性浓聚影且肿瘤摄取比（TUR）值＞1.3定为显像阳性，肿块无放射性或TUR值＜1.3则定为显像阴性。并通过SPECT仪自带的程序计算肿瘤摄取比（TUR）计数来计算30分钟时肿瘤早期摄取比(EUR)、120分钟时延迟摄取比(DUR)及肿瘤滞留指数（RI）。. ?
7 免疫组织化学检测：对所有病例的肿瘤切除标本，分别以抗P－gp的MDR1和抗MRP的单克隆抗体作一抗（购自武汉博士德生物技术有限公司），采用SP法进行染色；?
免疫组化结果判断：P－gp、MRP以癌细胞出现明确的胞膜和（或）胞质着棕黄色视为阳性，同时光镜下每张切片随机选取10－15个视野，用MIAS医学图形分析系统测定染色的平均吸光密度度值，P－gp、MRP的平均吸光密度值＞0.12［14］且阳性细胞数＞10％［1］定为阳性。?
7 统计学分析：采用决策矩阵（decision matrix）；乳腺癌99mTc－MIBI显像（EUR、DUR、RI）与临床化疗疗效及免疫组化检测P－gp、MRP与乳腺癌99mTc－MIBI显像的RI结果对比分析，数据采用SPSS10.0统计软件包分析，计量资料采用t检验分析，计数资料采用x2检验分析（四格表资料的Fisher确切概率法）。?
二、结 果?
1 乳腺癌患者99mTc－MIBI肿块早期显像与临床化疗疗效的比较分析：疗效好组EUR（1.632±0.343）高于疗效差组EUR（1.28±0.05），差异有显著性（t＝5.953，P＜0.01）（见表4）；其中临床化疗疗效好组乳腺癌99mTc－MIBI显像阳性患者14例，显像阴性患者8例；临床化疗疗效差组99mTc－MIBI显像阳性患者2例，显像阴性患者6例。早期乳腺癌99mTc－MIBI肿块显像疗效好组患者的显像阳性率与疗效疗效差组的显像阳性率有显著差异（P＜0.05）。 ?
2 乳腺癌患者99mTc－MIBI肿块延迟显像结果与临床化疗疗效的比较分析：临床化疗疗效好组的患者DUR（1.877±0.378）高于疗效差组DUR（1.113±0.083），差异有显著性（t＝3.901，P＜0.01）（见表2）；其中化疗疗效好组乳腺癌99mTc－MIBI显像阳性患者18例，显像阴性患者4例；临床化疗疗效差组99mTc－MIBI显像阳性患者2例，显像阴性患者6例。延迟乳腺癌99mTc－MIBI肿块显像疗效好组患者的显像阳性率与疗效疗效差组的显像阳性率有显著差异（P＜0.05）。 ?
3乳腺癌核素显像计算肿瘤滞留指数（RI）与临床化疗疗效的比较分析：临床化疗疗效好组RI ［（17.3±12.1）％］高于临床化疗疗效差组RI ［（-12.6±5.6）％］，差异有显著性（t＝6.657，P＜0.01）（见表1）；化疗疗效好组RI＞0病例数为20例，RI＜0病例数为2例；疗效差组RI＞0病例数为0例，RI＜0病例数为8例;?
临床化疗疗效好组与疗效差组的RI的比较有显著性差异（P＜0.001）。RI与化疗疗效呈正相关。 ?
表1 乳腺癌99mTc－MIBI肿块显像与化疗疗效的比较?
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3 乳腺癌核素显像疗效好组的EUR平均值为1.632±0.343，DUR为1.877±0.378，两者有显著性差异（t＝7.825，P＜0.01）。乳腺癌核素显像EUR预测化疗疗效灵敏度为63.6%，特异性为75％，准确率为66.6%,阳性预测率为87.5％，阴性预测率为42.9％；乳腺核素显像DUR预测化疗疗效灵敏度为81.8%，特异性为75％，准确率为80%，阳性预测率为90％，阴性预测率为60％。RI预测化疗疗效的灵敏度为91％，特异性为100％，准确率为93％。其中以计算RI的结果预测效果最好，其次为延迟显像，预测效果优于早期显像。?
4 免疫组织化学P－gp检测结果与乳腺癌99mTc－MIBI显像的RI的比较显示：P－gp平均光密度水平为0.149±0.095；RI＞0组P－gp平均光密度水平为0.122±0.66 ，其中P－gp阳性5例，阳性率为25％，P－gp阴性15例；RI＜0组P－gp平均光密度水平为0.234±0.085，其中P－gp阳性9例，阳性率90％。P－gp的表达在RI＞0组和RI＜0组的差异有显著性（P＜0.01）。?
2．2 免疫组织化学MRP检测结果与乳腺癌99mTc－MIBI显像的RI的比较显示：MRP平均光密度水平为0.13±0.0733；RI＞0组MRP平均光密度水平为0.098±0.032，其中MRP阳性5例，阳性率为25％，RI＜0组平均光密度水平为 0.199±0.706 ，其中MRP阳性9例，阳性率90％。MRP的表达在RI＞0组和RI＜0组的差异有显著性（P＜0.01）［见表2］。?
表2 30例乳腺癌99mTc－MIBI的RI与 P-gp、MRP表达水平的比较?
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三、 讨 论?
99mTc－MIBI是一种正一价亲脂性阳离子化合物，最初用作心肌灌注显像剂，由于其亲脂性和正电性，核素标记的示踪剂可被动扩散进入细胞膜，通过跨膜电势浓聚于线粒体之中。99mTc－MIBI目前也被用于亲肿瘤显像，国外关于99mTc－MIBI预测肿瘤化疗疗效的研究已有不少［］2－4，7，8］，均提示肿瘤显像的肿瘤摄取比（TUR）与患者的化疗效果呈正相关。?
在乳腺肿瘤，MDR与P－糖蛋白（P－gp）、多药耐药相关蛋白（MRP）等耐药蛋白的表达密切相关。MRP是一种谷胱甘肽转硫酶洗脱泵，通过将药物与谷胱甘肽结合或协同转运机制将药物泵出细胞外。王树斌等研究发现，化疗前，MRP在乳腺癌组织中的阳性表达率为85.1％，其中高表达占53.2％［11］。MRP引起多药耐药（MDR）的机制主要为化疗药物在谷胱甘肽转硫酶GST催化下与谷胱甘肽GSH形成共轭物GS-X迅速转至细胞外，从而使抗肿瘤药物在细胞内浓度下降，产生MDR。研究已证实99mTc－MIBI是P－gp的转运底物，同时也是MRP的转运底物。许多研究还发现肿瘤患者化疗后完全缓解（CR）、部分缓解（PR）组的P－gp和MRP的表达均为阴性，而无变化（NC）、疾病进展（PD）组 P－gp和MRP表达均为阳性，且P－gp、MRP的表达与肿瘤摄取比具有一定的相关性［5］。肿瘤细胞能以主动转运的方式将99mTc－MIBI泵出细胞外，有研究发现用P－gp和MRP的拮抗剂能增加99mTc－MIBI在肿瘤细胞内的浓聚并延长其滞留时间，这表明99mTc－MIBI是P－gp和MRP的共同转运底物。细胞内99mTc－MIBI的聚集量与其表达膜转运蛋白的量和功能活性呈反比，即99mTc－MIBI在化疗敏感肿瘤细胞内的聚集量比高表达P－gp和MRP的MDR细胞更多［6］。?
本研究的结果也证实了乳腺癌P－gp、MRP的表达与肿瘤滞留指数具有一定的相关性。本研究发现乳腺癌99mTc－MIBI显像的肿瘤滞留指数（RI）与P－gp和MRP的表达呈负相关，RI＞0组的P－gp和MRP表达水平（0.122±0.66、0.098±0.032）明显低于RI＜0组的P－gp和MRP表达水平（0.234±0.085、0.199±0.706），提示P－gp和MRP表达与RI呈负相关。?
此外，本研究也发现，在疗效好组的22例患者中，肿块直径2－4cm的患者4例，延迟显像阳性的有1例，显像阴性有3例，延迟显像阳性率为25.0％，而肿块直径＞4cm的患者18例，延迟显像阳性17例，显像阴性1例，延迟显像阳性率为94.4％ ，这说明乳腺癌肿块的大小与乳腺癌99mTc－MIBI显像的假阴性有一定的关系。新近研究也发现，肿瘤摄取99mTc－MIBI的能力不仅与耐药蛋白P-gp和MRP等相关，而且与肿瘤的血供及组织坏死、有丝分裂活性、细胞内线粒体跨膜负电位等也有关［9］。肿瘤坏死或纤维化会导致肿瘤病灶摄取99mTc－MIBI明显减低，这也可能是本组病例中出现的99mTc－MIBI显像假阴性的原因之一。肿瘤的血供极差也有可能是乳腺癌99mTc－MIBI显像出现假阴性的原因之一。故乳腺癌99mTc－MIBI显像出现假阴性的具体原因尚有待进一步的研究证实。?
目前很多相关研究采用99mTc－MIBI显像与其他方法检测P-gp、MRP预测化疗疗效结果对比，认为延迟显像肿瘤摄取比（DUR）及滞留指数（RI）诊断价值最高，甚至超过免疫组化法及PCR法。如Takamura的研究表明：DUR预测化疗疗效阳性预测价值、阴性预测价值、诊断准确率分别为81.0％、96％、89.1％，免疫组化法检测P－gp预测化疗反应阳性预测价值、阴性预测价值、诊断准确率则分别为63.2％、92.3％、75％［18］。在本研究中，乳腺癌核素显像的EUR、DUR及RI均与临床化疗疗效呈正相关。EUR预测化疗疗效灵敏度为63.6%，特异性为75％，准确率为66.6%,阳性预测率为87.5％，阴性预测率为42.9％；乳腺核素显像DUR预测化疗疗效灵敏度为81.8%，特异性为75％，准确率为80%,阳性预测率为90％，阴性预测率为60％。这与国外相关文献报道基本相符［12］。RI预测化疗疗效的灵敏度为91％，特异性为100％，准确率为93％。本研究显示计算RI的结果预测效果最好，其次为延迟显像，预测效果优于早期显像，提示可以采用RI作为预测乳腺癌化疗耐药的一个指标。。本研究表明99mTc－MIBI核素显像在化疗前预测乳腺癌对化疗的敏感性中是有价值的，而且它是一种无创性的检查方法。本研究也证实99mTc－MIBI乳腺癌显像中，高DUR、RI值的患者对化疗的敏感性高于那些低DUR、RI值的患者。?
本研究提示99mTc－MIBI乳腺核素显像能较好的预测乳腺癌患者化疗疗效，与免疫组织化学检测P－gp和MRP预测化疗疗效的效果无明显差异。99mTc－MIBI乳腺核素显像能在乳腺癌患者手术前准备进行术前新辅助化疗或乳腺癌晚期患者化疗进行之前给临床医师提供参考信息。而免疫组织化学检测P－gp和MRP却无法在患者未进行手术取得病理组织标本的情况下进行。?
综上所述，99mTc－MIBI乳腺癌肿块显像通过测定EUR、DUR、RI能较好地预测乳腺癌化疗多药耐药，能在术前为临床医师预测乳腺癌化疗是否耐药提供有价值的参考信息。乳腺癌核素显像的EUR、DUR及RI均与临床化疗疗效呈正相关，其中以肿瘤滞留指数（RI）的预测效果最佳，而延迟显像预测效果优于早期显像。 乳腺癌P－gp、MRP的表达与99mTc－MIBI乳腺癌肿块显像的肿瘤滞留指数（RI）具有相关性（呈负相关）。 乳腺癌99mTc－MIBI显像的假阴性与乳腺癌肿块的大小有一定的相关性。??
参考文献?
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