随着肿瘤发病率的不断上升，科学技术的发展和仪器设备也在不断更新换代，放射治疗已成为肿瘤综合治疗的重要手段之一。放射治疗越来越广泛地应用于临床，对提高肿瘤患者的治疗效果，延长患者生命起到重要作用[1]，但是，放射线在杀伤肿瘤细胞的同时也损伤了正常细胞, 引起不同程度的皮肤反应[2] ，房彤[3] 报告因放疗所致皮肤损伤而被迫中断治疗的发生率为51.8%，这不但给患者带来痛苦，也严重者影响放射治疗计划的顺利实施, 降低疗效和肿瘤的局控率。如何预防和避免放射性皮肤损伤的发生, 仍是当今临床亟待需要研究的重要课题。为保证治疗的连续性和减少放射性皮炎的发生，本文就近年来国内外研究现状进行综述如下：
1放疗技术及设备的发展
自从伦琴发现X线开始，便有人用X线治疗皮肤癌，而后就有了深部X线治疗机。随着计算机的问世,放疗计划系统等设备和放疗技术也得到了迅速发展,放射治疗从初始阶段Ｘ线常规放射治疗、二维放射治疗到CT/MRI模拟定位、三维适形放射治疗及调强放射治疗，目前正在从三维向四维肿瘤放射治疗发展。三维适形放射治疗和调强放射治疗（又称精确放射治疗）能够提高肿瘤靶区剂量，减少正常组织受量，保护要害器官，明显提高癌症局部控制率,改善患者生存质量[4]，从而提高癌症患者生存率。放疗设备也从过去的深部X线治疗机到远距离钴-60治疗机、现代近距离后装治疗机、中子近距离放射治疗机、医用加速器向图像引导跟综的立体定向精确放射治疗设备如CyberKnife[5]和质子治疗系统等发展。为保证放射治疗的准确性、安全性，一些辅助设备及技术也应运而生，如模拟定位系统、立体定向放射治疗系统、治疗计划系统、剂量测量系统等等。但3DCRT和IMRT对器官运动和呼吸运动未能很好解决而CyberKnifer 的发明弥补了其不足。同时，因其精准度高, 受照正常组织减少, 其放疗并发症发生率低[5]。
2放射性皮炎发生机制
放射性皮炎是指各种类型射线,包括射线、粒子、电子、中子和质子照射引起的皮肤损伤性反应。患者在接受放射治疗后,放射线可使细胞产生氧化根自由基R, 它作用于DNA 酶及细胞质膜, 造成细胞损伤。放射线作用于人体表皮细胞的DNA 分子, 使断裂的DNA 分子得不到修复, 细胞增殖受抑制, 多种生长因子表达减少, 细胞坏死[6]。多种生长因子在溃疡的修复过程中发挥重要作用,是创面愈合的重要始动和促进因素。谷庆阳等[7] 研究证实,放射溃疡后的皮肤组织细胞合成分泌VEGF 的功能明显低于单纯伤口组,可见受照射后皮肤局部的成纤维细胞、血管内皮细胞等合成、分泌VEGF 的功能会减弱,使伤口愈合缓慢。随着放射剂量的增加, 病人在接受放射过程中不可避免地出现皮肤反应, 皮肤损伤会引起局部疼痛, 出血及感染。较重者可留下永久性疤痕, 更重者迫使放射治疗中断和治疗时间延长降低疗效。
中医对放射性皮肤损伤发生机制的阐述[8]中医学认为,放射线是“火热毒邪”,放射性皮肤损伤是由于热毒过盛,热邪伤阴,引起热蕴肌腠,而致脱屑、红斑、瘙痒、溃疡等症,属中医学“火癍疮”、“丹”、“紫癫风”和“疮疡”范畴。《医宗金鉴》所言,“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”,可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因“, 阴虚为本,燥热为标”是基本病机,而本虚标实则贯穿整个疾病始终。
3放射性皮炎分级
WHO 对急性放射性皮肤损伤的分级标准[9]，Ⅰ级: 皮肤色素沉着,继之出现红斑;Ⅱ级:皮肤干性脱皮;Ⅲ级:湿性皮炎,渗液,水疱形成,继之糜烂,表皮脱落;Ⅳ级:皮肤发生溃疡。其损伤的程度取决于放射剂量、分割方法、照射种类、受照射面积、年龄、机体的整体状态、放射不良反应处理等多种因素[10]。皮肤损伤与射线剂量呈正相关[11] ,李素艳等[12]研究显示皮肤受照射5Gy 就可形成红斑,20～40Gy可形成上皮脱落及皮肤溃疡。研究显示约87 %～96 %的放疗患者会出现皮肤红斑,其中湿性脱皮的反应率为10 %-15 %[13]。
中医对放射性皮肤损伤的症候分期[8]阴虚内热:放射线为热邪,长期连续的放射治疗,可致阴液亏虚,内不能濡养五脏六腑,外不能濡养皮肤腠理,故可见肌肤脱屑、瘙痒等症。热毒互结:随着放射剂量的不断增加,火热之邪循经入里,侵犯脏腑经络,致络脉不通,淤血内阻,加之火热内盛,热毒互结于内,可见皮肤红斑肿痛,甚至肌肤破溃,流脓等症。气阴两虚: 放疗日久,热毒之邪耗气伤精,致阴精亏虚,气血不足,加之热邪犯里,损伤脾胃功能,致使气血生化之源受损,气血生化不足,故见肌肤粗糙,色素沉着,溃疡难愈等症。
4 放射性皮炎的防治
4.1放射性皮炎的药物防治 国内外防治急性放射性皮炎的药物较多,归纳起来效果显著的主要有以下几种：（1）陈伟霖[14]等认为在放疗早期使用比亚芬不仅可以提高皮肤对急性放射性损伤的耐受性，延缓皮肤反应出现时间，还可以减轻皮肤损伤的程度。比亚芬具有皮肤深部保湿功能, 提供良好皮肤自我修复环境, 有清洁及引流特性，增加血流速度排除渗出物, 促进新陈代谢, 补充丢失脱落细胞, 促进受损细胞再生修复。比亚芬能有效预防及治疗放射性皮炎,[15]（2）陶一蕾，陈春等[6，16]用维生素B12混合液500mg5支, 庆大霉素注射液8万U3支,利多卡因注射液5mL5支,地塞米松注射液5mg2支溶于生理盐水500mL中, 用无菌纱布蘸湿后覆盖于皮炎处治疗放射性湿性炎,10 d之内治愈率100 % ,明显高于对照组(48 %)与美宝烧伤膏均匀涂在创面上,进行对照观察，结果维生素B12混合液外敷能控制创面感染,抑制创面渗出,促进肉芽生成,从而缩短创面愈合时间,加速创面愈合速度,皮肤刺痛感缓解迅速,无不良反应,使用方法简单易掌握,明显降低治疗成本,减轻护理工作量,减轻病人痛苦。美宝烧伤膏虽能清热解毒,止痛生肌,保护肉芽颗粒,促进创面修复,但不利于创面的吸收,延长了治愈作用。
4.2物理治疗（1）光敏拮抗剂类皮肤保护剂是采用透明质酸锌、光敏拮抗剂、皂甙为主要原料制成的凝胶，减轻放疗对皮肤造成的急性损伤。光敏拮抗剂类皮肤保护剂使用后在皮肤表面形成一层隐性膜，能够减轻皮肤光敏反应，有较强的阻菌性和抑菌性，改善局部血液循环，有效抑制炎性症状，保护促进放疗后皮肤修复，有效地预防Ⅱ级和Ⅲ级放射性皮炎的发生[17]。（2）据报道, 局部冷却对皮肤具有辐射防护作用，徐云香[18]采用低温( 冰袋) 联合皮肤防护剂, 局部应用预防放射性皮炎收到满意效果,具体做法是分别于每次照射前和临睡前30 min 将药物均匀涂于照射野皮肤, 范围超出1 cm 左右, 厚约1 mm, 轻轻按摩促使药物吸收,并于每次照射前30 min 将冰袋用毛巾包裹后置于照射野皮肤, 然后放疗。（3）采用局部氧疗治疗放射性湿性皮炎的疗效优于常规清创换药, 且操作方便, 价格低廉, 患者易于接受[19]，（4）对Ⅲ级放射性湿性皮炎,使用济安舒能喷雾剂可明显加快创面愈合中位愈合时间4.5天[20],济安舒能是用纳米技术处理的高分子活性剂,具有抑菌、结膜、促进肉芽再生长及镇痛等功能,经喷洒于创面后形成透气保湿的隔离网膜，此透气性隔离网膜中含有高度均匀分布的广谱抗生素,在防止再感染和促进伤口愈合方面具有独特作用。
4.3中医中药治疗 传统中医理论认为，放射线为热毒之邪,皮肤照射放射线后,会因热邪伤阴而导致发热、红肿、瘙痒,热盛则肉腐、迫血妄行,血气凝滞而灼痛不已,因此治疗须重视清热解毒、消肿止痛。芦荟为百合料草本植物, 鲜叶片汁富含多种活性物质, 具有清热解毒、散淤、软化血管、促进血液循环、促进皮肤组织修复等功效。鲜芦荟汁外涂在预防放射性皮炎的发生及控制发生程度上效果显著[21]。芦荟可降低射线诱导的急性皮肤反应,其抗辐射机理可能与芦荟中所含活性物质的保护作用有关。而且鲜芦荟药源丰富, 价廉物美,无明显副作用, 用于预防及治疗放射性皮炎, 效果好。（2）有人用荆芥连翘汤对大鼠放射性皮炎进行预防性湿敷，结果提示荆芥连翘汤早期预防性治疗可以减轻放射性皮炎的程度[22]。（3）龙血竭胶囊是以传统名贵中药百合科植物剑叶龙血树的含脂木材提取的龙血竭为原料的单味纯天然中药制剂。具有活血化瘀、定痛止血、敛疮生肌、增强人体免疫力等功效，且龙血竭无刺激性及毒副作用, 将粉末调制成糊状, 外敷于创面, 经临床观察对治疗放射性湿性皮炎能缩短治疗时间，保障放疗顺利进行, 减轻患者痛苦，患者易接受[23]。由于放射线累积剂量造成的伤害,使得病人疼痛及瘙痒程度均明显加重，白芷芦荟凝胶可减轻瘙痒的症状[24]即可减少病人搔抓因放射线治疗而已受伤脆弱的皮肤,减少进一步的伤害及感染的可能性(4)孙红丽采用穴位按摩加湿润烧伤膏外敷治疗乳腺癌放射性皮炎组总有效率为96.9%。对Ⅱ度以上的放射性皮炎康复新液湿敷治疗放射性皮炎，缩短了放射性皮炎的愈合时间，减少放疗中断病例数及放疗中断时间[25]。康复新液是一种外科常用药，为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物制成的溶液，纯中药生物制剂，但需注意的是，对创面已有严重感染者应加用抗感染治疗。康尔泰也是一种中药制剂，其主要成分为黄芩、紫草、红花、丹参等药物的提取物，具有抗菌止痒、去腐生肌、清热解毒、活血化瘀等功效，可治疗放疗引起的各期皮肤、黏膜损害，保护放射野正常皮肤黏膜。
4.4重组人表皮生长因子( rhEGF) 皮肤创伤的愈合受多种肽类生长因子的调控,其中备受关注的是表皮生长因子( EGF) 。在溃疡的修复过程中发挥重要作用,是创面愈合的重要始动和促进因素。试验研究发现放射性皮肤损伤的大鼠EGF及其受体表达明显降低,因而组织愈合速度慢。重组人表皮生长因子( rhEGF) ――金因肽是运用现代基因工程技术生产的外源性的EGF,可以补充内源性EGF的不足,促进机体各种上皮组织创面的修复。李素艳等[12]应用金因肽对40例头颈部肿瘤放疗患者进行研究,认为可降低Ⅲ、Ⅳ级放射性皮炎的发生率,并缩短III级皮炎的愈合时间。
4.5外科手术因放疗引起的皮肤溃疡及坏死以组织移植的方法修复仍是目前治疗严重放射性皮肤损伤的主要手段[26],一旦发生溃疡很难自愈，若合并感染、迁延不愈,保守治疗常常效果不佳，故此时只要患者全身情况允许,应手术切除溃疡及周围病变组织,并应用整复外科方法进行创面修复。
5放射性皮炎的护理
5.1心理护理放疗前病人都有恐惧忧虑心理,护理人员应作好解释工作，并向病人说明放疗目的,放疗效果及注意事项,根据病人的疾病特点以及生理、心理、年龄、社会文化背景等作出正确、科学的评估, 制定个体化的健康教育计划，消除其顾虑并给予相应健康宣教，对治疗过程中出现的问题，采取治疗性沟通，使患者积极极配合治疗。
5.2常规皮肤护理皮肤护理的主要目的是减轻照射野的不适, 保护放疗皮肤,避免因人为因素加重放疗反应[27],保持皮肤完整,预防感染,避免瘢痕形成。指导患者放疗前理发、剃胡须, 勤剪指甲；有痒感时,可轻拍局部,勿搔抓皮肤,保持照射野皮肤清洁、干燥，照射野标记清晰，洗澡、洗脸时注意不能洗掉标记。若标记不清时及时找医务人员补画,切忌自行勾画。放疗期间宜穿柔软、宽松、衣领大的纯棉衣物, 避免摩擦及阳光照射, 外出时，要嘱患者戴帽或打伞，夏天尽量避免出汗, 避免使用刺激性的洗涤品、化妆品,勿用过冷、过热的水洗澡, 勿用毛巾揉搓皮肤，勿在照射部位贴胶布。
5.3营养指导鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化食品, 忌辛辣刺激性食物, 多饮水, 多食黄瓜、西红柿、胡萝卜、绿叶蔬菜、豆制品、牛奶等, 保证营养供给, 提高机体免疫力。同时，饮食指导可明显推迟放射性皮肤损伤的发生时间, 减轻皮肤损伤程度，促进创面愈合，对提高患者生活质量，保证放疗效果有重要的作用。
综上所述：我们认为，对于放射性皮肤反应最重要的是预防工作，防患于未然。我们通过对病人早期采取有效的心理护理，辐射防护宣教，治疗后的皮肤照射野的观察与护理，出院后的护理等全面细致的指导，使患者对放射性皮肤反应有了正确的认识，使皮肤反应发生率明显降低并能主动配合治疗与护理。同时，对发生皮肤损伤后,加强对局部皮肤正确的处理,可有效减轻和控制局部疼痛, 减少了患者的痛苦，保证了放射治疗的有效进行，同时也减轻了患者的精神和经济负担，提高其生活质量。
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