[摘要]目的：探讨应用额部扩张皮瓣复合耳软骨支架植入鼻再造术的效果。方法：对7例鼻缺损患者Ⅰ期行额部斜行扩张器埋置术，Ⅱ期行扩张皮瓣修复鼻尖、鼻翼及鼻小柱的同时，于残鼻内植入耳软骨支架，形成支撑结构。结果：7例术后均无感染，无软骨外露，再造鼻外观坚挺，色泽与邻近组织相似，形态逼真，效果满意。结论：额部扩张皮瓣复合耳软骨支架植入鼻再造术增加了鼻尖及鼻小柱的支撑、塑形，是较理想的鼻再造方法。
[关键词]额部扩张皮瓣；耳软骨；支架；鼻再造
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）04-0564-02
Nose Reconstruction with the expanded forehead tissue flap combining with auricular cartilage stent
SONG Zhen-tao1,ZHANG Bo1,CHEN Dong-mei1,ZHANG Hong-tao1,YI Cheng-gang2
(1.Department of Plastic Surgery and Burns,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese people"s Armed Police Forces, Shenyang 110034,Liaoning,China；2.Institute of Plastic Surgery, Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University)
Abstract: Objective To investigate the effect of nose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent. Methods The 7 nasal defect patients were primarily operated tissue expansion with skin expanders placed obliquely under galea aponeuroticas of forehead.Secondly expanded forehead flaps were used to reconstruct nasal tips, nasal alas and nasal columellas,and meanwhile auricular cartilage frames were placed into deficient noses to forming the support structure. Resurts In 7 post-operative patients,with no infection,no cartilage exposure. The reconstructed nose which was straight, with similar color comparing with neighbouring tissue, had realistic form and satisfied effect. Conclusion Nose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent which enabled the nasal tip and nasal columella sustained and rearranged better is a desirable method.
Key words:expanded forehead tissue flap; auricular cartilage;stent; nose reconstruction
额部扩张皮瓣修复鼻部缺损，具有传统的额部皮瓣鼻再造的优点。色泽相似，血运丰富，易于塑形，且供区得以直接缝合而避免遗留皮片移植瘢痕，为现今鼻再造的首选方法。但临床中笔者发现，上述方法再造鼻存在着鼻尖不够挺拔，鼻小柱塌陷等缺点，故笔者采用耳软骨移植作为支架的方法增加鼻尖及鼻小柱的支撑塑形，并取得满意的手术效果。
1 临床资料
本组患者7例，年龄16～41岁。鼻缺损原因：1例为狗咬伤，1例为人咬伤，1例为肿瘤感染，其余为外伤所致。术中于额部的额肌下埋置长方形扩张器1枚，其容量为150～200ml。Ⅱ期手术同时植入自体耳软骨作为支架，扩张额部皮瓣修复鼻尖、鼻翼及鼻小柱缺损。7例术后均无感染，无软骨外露，额部供瓣区瘢痕不明显，再造鼻外观坚挺，色泽与邻近组织相近，通气良好，形态逼真，效果满意。典型病例如图1～6。
2 手术方法
2.1 术前设计：术前测量鼻部组织缺损面积和形状，选择适当容积的扩张器；通常选用长方形扩张器，并用超声多普勒血流仪检测滑车上动脉的起始、行径，以美蓝标记，防止手术时误伤血管；皮瓣供区尽量选择在无发区。
2.2 手术操作：手术分3期进行。
2.2.1 Ⅰ期于额部行扩张器埋置术。切口选择在发际中部长5～7cm，在帽状腱膜及额肌下钝性剥离前额区皮肤（扩张器置入腔隙）。注意斜行埋置扩张器，即将长方形扩张器一个角置于眉心部，对应的另一个角置于一侧的发际最高处，下部腔隙剥离要充分，以避免注水过程中扩张器上移。扩张器埋置术后5～7天，常规注水扩张，每次5～10ml，间隔3～4天，不宜过快或过量注水，以免引起局部毛细血管扩张及扩张皮瓣血运障碍。
2.2.2 Ⅱ期手术包括扩张额部皮瓣转移和耳软骨支架制备。根据原设计形成以滑车上动脉为蒂的三叶状皮瓣。考虑到取出扩张器后皮瓣的回缩，设计的皮瓣比原来缺损面积增加20%～30%，并翻转鼻部残存的皮肤组织瓣形成再造鼻的衬里。于耳廓背侧作皮肤切口，切取一侧耳甲腔及耳甲艇的软骨组织。尽量完整地切取下带骨膜的耳甲软骨两块（大小均约为1.5cm×1.2cm）；将其中的一块软骨从中间剪断，剪成两部分，均为长条状，把两部分垂直重叠缝合成一体，形成鼻小柱支撑结构；将另一块软骨修剪后，重叠缝合于垂直支撑顶端形成“伞”；把制备好的支撑结构置于两侧鼻翼软骨间，褥式缝合固定；将扩张皮瓣旋转180°覆盖创面，三叶状皮瓣分别形成鼻小柱及两侧鼻翼。对位缝合后，两侧鼻孔插入硅胶管，用以塑形和维持呼吸。蒂部供瓣区直接拉拢缝合。
2.2.3 Ⅲ期行皮瓣断蒂和修整术。通常于3～5周后断蒂修整或对鼻根部过高处进行修薄，将蒂部还纳于眉间，使眉间距恢复正常。若鼻小柱携带有毛发，可行激光脱毛术等。
3 讨论
3.1 鼻再造手术方法多样且历史悠久，而目前额部皮瓣鼻再造仍被认为首选[1]。其主要优点在于：①额部扩张皮瓣的色泽、质地与鼻部缺损区相似；②扩张的皮瓣提供充分的组织易于塑形；③皮瓣内包含有知名血管，且扩张能达到增加皮瓣的血供[2]；④供区直接拉拢缝合，避免植皮遗留瘢痕。但单纯应用扩张皮瓣再造鼻部，同样存在着鼻尖不够挺拔，鼻小柱塌陷，鼻部外形低平等缺点。故笔者在传统的额部扩张皮瓣鼻再造手术中，将耳软骨构建的支撑结构植入残鼻的鼻翼软骨作为支架，术后鼻尖挺立，鼻小柱坚挺延长，鼻外形更加流畅、逼真。耳软骨组织取材方便，切口隐蔽，且取材后对耳廓外形无影响；相对于切取肋软骨手术创伤小；自体组织移植易于成活，不会发生排异反应[3]。
3.2 手术操作的相关体会：①为获得足够的“额外”皮肤，笔者建议将长方形扩张器斜行埋置于额部帽状腱膜及额肌下，且扩张器置入足够的“低”，即将扩张器的一个角置于眉心部；这样使扩张后皮瓣足够长度，旋转后可修复鼻小柱的缺损。成人扩张器的容量需要超过150ml，扩张必须要充分；②耳软骨薄，弹性好，支撑作用弱，所以笔者要求耳软骨切取量足够，构建鼻小柱支撑结构时，一定要将两块长条状软骨重叠缝合，加固了支架作用，使鼻小柱坚挺，利于塑形；③笔者将耳甲软骨支架植入残鼻内，增加了支撑的功能，也增加了“皮瓣组织”的需要量[4]，同时考虑到取出扩张器后及扩张皮瓣移植的后期，皮瓣会发生一定的回缩，所以设计的扩张皮瓣需比缺损面积增加20%～30%[5]；④考虑到在皮瓣与残鼻组织间植入了软骨支架，势必影响血运建立，笔者采用在鼻翼两侧作褥式缝合固定，既消灭创面死腔，又有利于鼻翼的塑形；并适当地延长了断蒂时间，笔者临床观察发现术后5周断蒂，再造鼻的色泽、质地更近似于正常。
[参考文献]
[1]王炜. 整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1048-1049.
[2]鲁开化,郭树忠,艾玉峰,等. 用扩张后额部皮瓣法鼻再造术相关技术问题的探讨[J].中国实用美容整形外科杂志,2004 ,15 :115-117
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[收稿日期]2011-12-10 [修回日期]2012-02-18
编辑/张惠娟