[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT对闭合性腹部外伤的诊断价值。 方法 回顾分析经CT诊断为腹部实质性损伤患者49例。 结果 49例腹部器质性损伤患者，14例为复合伤，分别为脾脏破裂合并肠破裂1例，肾破裂4例，膈疝1例，合并肝破裂3例，合并腹膜后血肿2例，十二指肠合并胰腺挫裂伤2例，肝破裂合并肾破裂1例；共损伤脏器35例：脾裂伤23例，肝破裂5例，肾挫伤3例，小肠及结肠破裂1例，胰腺挫伤1例，腹膜后血肿2例。 结论 多层螺旋CT扫描可对闭合性腹部外伤做出正确诊断，并为临床治疗提供重要信息。
[关键词] 多层螺旋CT；腹部外伤；体层摄影术；诊断
[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）03（c）-0091-02
腹部闭合伤是引起急腹症最常见原因之一，随着社会发展呈上升趋势，腹部闭合伤导致器质性损伤（实质性脏器及空腔脏器损伤）严重危及患者生命安全[1]。寻求一种快速、准确及敏感辅助检查对腹部闭合伤救治极为重要。本文总结2005年6月～2009年6月本科应用16层螺旋CT诊断腹部闭合伤患者经验及教训，探讨其在腹部闭合伤的应用，为临床保守还是手术治疗提供重要依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院2005年6月～2009年6月共182例患者因腹部闭合伤行16层螺旋CT腹部检查。49例CT诊断腹部实质性损伤，经手术及临床证实；130例CT排除器质性损伤患者；3例经临床证实为假阴性。49例器质性损伤患者（包括3例CT假阴性）中，男性38例，女性11例，年龄7～75岁，平均37.8岁。
1.2 检查方法
采用西门子SOMATOM Emotion16层螺旋CT。扫描条件：管电压120 kV，电流280～330 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.375∶1，Fov 25～40 cm。调整窗宽、窗位及多平面重建观察。
2 结果
49例腹部器质性损伤患者14例为复合伤，分别为脾脏破裂合并肠破裂1例，肾破裂4例，膈疝1例，合并肝破裂3例，合并腹膜后血肿2例，十二指肠合并胰腺挫裂伤2例，肝破裂合并肾破裂1例；共损伤脏器35例：脾裂伤23例，肝破裂5例，肾挫伤3例，小肠及结肠破裂1例，胰腺挫伤1例，腹膜后血肿2例。
本组脾破裂23例中有20例为脾脏包膜下血肿，3例伴有脾周血肿，一但发现脾周血肿，即使未能显示脾撕裂征象，必须迅速仔细寻找脾损伤，必要时行增强扫描，可发现隐匿的损伤，及进一步了解血肿大小、范围等。
肝损伤仅次于脾损伤，5例肝损伤患者中，4例位于肝右叶，3例伴有包膜下血肿，CT表现类似脾损伤，当血肿是新鲜的，CT值类似肝实质，血肿的密度随时间延长而减低。
3例肾损伤中，3例肾包膜下血肿，其中2例肾实质见斑点状及斑片状低密度灶为实质破裂后出血所致，该3例均采用保守治疗成功。
2例肾脏外形明显增大，1例连续性中断，实质破裂，密度明显不均匀，伴有明显肾周血肿，采用手术切除，术中见肾实质破裂成多个部分，肾动脉破裂；另外1例为合并肝挫裂伤，术中探查肝裂伤已经形成血栓。
1例胰头损伤患者临床表现不明显，CT表现为胰头部肿胀，出现不规则低密度灶及混杂高密度灶，胰腺周围间隙模糊，术中证实。
本组1例小肠破裂临床症状较明显，CT可见游离气体，表现为穿孔部位囊泡状到大片状气体密度灶，游离于肠管腔气体密度影（需要脂肪窗观察）。受伤部位肠壁增厚，水肿，浆膜及相应系膜水肿，合并系膜血肿，表现为透镜状高密度灶。
经手术及临床证实，16层螺旋CT在诊断腹部闭合伤中阳性预测值为92.3%，阴性预测值为97.7%，敏感性为94.12%，特异性为96.9%。
3 讨论
腹部闭合伤在临床中极为常见，延误诊治常常引起严重并发症。通过临床多年所见，认为脾、肝、肾损伤较为常见，胰腺及肾上腺的损伤相对少些，其中脾损伤较为常见，脾损伤可直接引起断裂，血肿或包膜下血肿，血肿密度与时间有关，新鲜出血高或等密度，随时间的延长密度逐渐减低[2]。
脏器连续性的被膜具有限制继续出血作用，因而首先表现为被膜下血肿，短时间较多出血，CT检查呈高度密度灶，随时间的延长而密度减低[3]。近年来肝脾破裂采用保守治疗，16层螺旋CT不仅能够证实有无肝脾挫裂伤存在，还可以根据损伤CT分级指导临床治疗方案选择。将脾脏损伤CT分为4级[4]，I级：局限性包膜破裂或小的包膜下血肿；Ⅱ级：小的外周撕裂及血中内直径小于3 cm；Ⅲ级撕裂延伸至脾门及实质内，血肿直径大于3 cm；Ⅳ级粉碎性脾脏破裂及血管断裂。
肾脏损伤会出现肉眼血尿及镜下血尿，因而相对于肝脾破裂而言更易发现。肾脏损伤保守治疗已经成为首选治疗措施。肾脏挫裂伤CT分为以下3类型[5]，1型：肾脏挫伤，小的裂伤及小的被膜下血肿；2型：完全的撕裂或者破裂，皮层的撕裂伤累及肾盂系统；3型：肾脏损毁或者血管系统血管梗死。本组肾挫裂伤1例3型手术治疗、4例1型、2例2型均行保守治疗成功。另有4例尿常规发现红细胞满视野但肾脏见阴性，临床诊断为挫伤。肾挫伤由于未出现形态及密度改变因而CT检查阴性。由于绝大多数肾脏挫裂伤均能保守治疗成功，因而可以认为CT检查阴性表明患者不存在挫裂伤或者损伤轻微。
胰腺损伤多发生在方向盘等撞击上腹部车祸中。本组1例胰腺挫裂伤合并十二指肠损伤，损伤部位为胰头及体尾部。彩超由于肠气干扰均未能发现胰腺损伤。胰腺损伤后组织肿胀，损胰液外渗加之胰腺周围出现及脂肪液化、坏死，CT表现为胰腺增大，形态不规整，损伤区不规则形低密度灶及混杂高密度灶，连续性中断，胰腺周围间隙模糊；淀粉酶增高，术中证实胰腺损伤深在，有较大分支胰管损伤，而腺组织损伤不重[6]。1例小肠管损伤患者出现游离气体，游离气体大小从大片状到小囊泡状（直径3～5 mm），游离于肠腔及肠壁之外。对于如此大小游离气体，CT明显优于DR。对于游离气体的观察要求特别仔细认真，脂肪窗观察。对于囊泡状游离气体的观察一定要排除肠腔内气体，二者区别至关重要。因为囊泡状游离气体表明消化道小的穿孔，如此时提示临床医生消化道穿孔而及时手术治疗，会大大减少腹腔感染机会，减少日后腹腔粘连机会，术后恢复也快[7]。但一旦将肠腔内气体当成游离气体，患者将白白遭受手术。游离气体还需与肋膈隐窝内的肺脏低密度气体鉴别或者频发的气胸鉴别及腹壁气肿鉴别。成年女性患者由于盆腔与外界经生殖系统相通，部分患者可以出现少量气体，因此对于合并腹部闭合伤成年女性患者内盆腔内游离气体诊断价值需要谨慎对待，可以提示临床盆腔内游离气体存在，还需要临床结合查体，腹腔穿刺及灌洗，还需注意有无游离气体存在[8]。因为腹腔空腔脏器破裂会出现多少不一游离液体，游离液体首先积聚在受损脏器周围，随着积液增多其他部位亦会出现液体存积。积液量的多少判定标准同上。CT检查还会发现肠道损伤肠壁增厚，肠壁密度增高，及伴发肠系膜及腹膜后出血。肾上腺损伤少见，但近年有上升趋势，常有同侧胸腔和腹腔或后腹膜的损伤。
观察病变时要注意发育变异，防止将正常脾切迹或者脏器分叶当成破裂口或者脏器破裂。防止将不均匀脂肪肝或者肝岛当成肝挫伤或者肝脏破裂出血。扫描时要求屏气扫描，将不相关脏器置于扫描野外。
本组资料假阳性4例，其中有1例是患者左侧季肋部位肋骨骨折合并血胸，左侧胸膜腔大块凝血块积存，与肋膈胸膜隐窝，当成脾破裂，1例女性患者腹腔内游离气体当成消化道穿孔。临床无腹膜炎体征排除。1例老年甲亢女性合并原发性腹膜炎合并产气菌感染，外伤后腹痛加重，诊断肠破裂，1例输卵管积脓患者合并患侧腹部外伤脓肿破裂达成肠破裂。破裂，假阴性3例，2例为受伤后半小时行CT检察，未见明确阳性征象。1例患者躁动，伪影影响观察。
本组资料仅1例肾脏破裂患者进行了增强CT检查，证实造影剂外溢。估计本组漏诊3例及误诊4例患者如果增强检查能够减少漏诊误诊。其他脏器均未进行增强检查，原因是腹部闭合伤患者往往病情较重，增强检查耗时长，对于一般状态欠佳者，难以配合。如果能够配合的患者，笔者还是主张增强进一步检查，能够发现一些隐匿的病灶，同时能够进一步了解血肿大小、范围等，为临床是否保守及手术治疗提供可靠资料。
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（收稿日期：2012-02-06）