颅内动脉夹层是青年脑卒中仅次于动脉粥样硬化的第2位致病因素。在日常的诊疗工作中，可以经常遇到。其早期症状重，死亡率高，一旦误诊，给患者及医院造成重大损失。其诊断主要依靠MRI及DSA检查。现将1例椎动脉夹层患者治疗体会报告如下。
病历资料
患者，男，56岁，以“突发头痛、意识障碍4小时”为代主诉入院。4小时前患者休息中突发头痛，意识障碍，呼之不应，无肢体抽搐，症状持续约3分钟，意识逐渐好转。既往有颈椎病病史5年，有2型糖尿病病史1年，未正规服药治疗，血糖控制不良。入院时查体：嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性，颈强，布鲁津斯基征及克尼格征均为阴性。行头颅CT检查见蛛网膜下腔出血。
治疗方法：入院后按“蛛网膜下腔出血”给予脱水降颅压、止血、预防血管痉挛、预防并发症等治疗，次日行全脑血管造影术，检查发现右椎动脉V4段管腔不规则呈梭型膨大，远端管腔中度狭窄，考虑右侧椎动脉夹层动脉瘤。立即行弹簧圈栓塞术，闭塞载瘤动脉，左侧椎动脉及大脑后动脉显影良好。术后患者病情恢复好，治愈出院。
讨论
脑动脉夹层占青年人脑卒中仅次于动脉粥样硬化的第2位病因［1］。导致脑动脉夹层的常见原因有：先天性血管壁缺陷，感染引起血管内膜损伤，颈部外伤性血管内膜损伤，血管性疾病相关因素：高血压、吸烟、偏头痛，医源性的夹层动脉瘤：血管造影过程和颈动脉穿刺。
颅外段动脉发生夹层主要表现为：①疼痛：头颈部、枕部或者肩部疼痛；②缺血症状：前循环一般在疼痛出现后几天至几周时间内出现单眼一过性黑朦，偏侧肢体一过性运动或感觉障碍，甚至发生脑梗死；③压迫症状：Honer征，Ⅸ-Ⅺ对颅神经功能障碍。通常颈部血管夹层易发生短暂性脑缺血发作，而颅内动脉夹层易发生梗死。在颅内动脉夹层中，前循环易表现为梗死，后循环以蛛网膜下腔出血多见，也可发生致命的脑干梗死［2］。
血管超声检查对动脉夹层有一定诊断价值。国外有些学者认为，对于表现为缺血症状的夹层患者，超声检查敏感性可高达96%，具有排除诊断意义。即如果超声检查未提示夹层，可以不考虑该诊断，避免过度检查，其他情况则敏感性大大降低。高分辨率的MRI可清晰地显示动脉腔、动脉壁以及壁间血肿，可见双腔征，有时可以看到内膜瓣。DSA是该病较可靠的诊断方法，DSA表现不规则管腔合并近端狭窄，梭形扩张，近端或远端狭窄，串珠征，线样征，双腔征，不规则扇形狭窄，静脉期造影剂滞留。
脑动脉夹层的内科治疗主要为抗血小板聚集和抗凝治疗。在考虑到患者动脉夹层形成栓子较多时，给予抗凝治疗，防治形成脑栓塞；在重度栓塞及颅内段动脉夹层，因其易出现脑出血及蛛网膜下腔出血，均给予抗血小板聚集治疗，在侧支循环代偿不充分，合并有其他出血风险疾病，或者仅表现为局部压迫症状时，也给予抗血小板治疗。外科治疗主要是重建血管真腔，闭塞血管假腔。主要用于药物治疗失效，有持续缺血症状，血管受累而恢复缓慢，夹层动脉瘤持续存在或逐渐扩展，血液动力学改变导致卒中。椎动脉夹层动脉瘤的外科治疗包括：手术切除，弹簧圈栓塞、支架辅助的弹簧圈栓塞，可脱性球囊栓塞。梭形复杂性不适合手术或血管内栓塞的夹层动脉瘤可采用血管搭桥或血管重建。
脑动脉夹层的预后较好，30%夹层动脉在8天内可再通，60%～80%可在3个月内再通。关键在于早期准确的诊断及治疗。弹簧圈栓塞术治疗脑动脉夹层创伤小，恢复快，是今后治疗的发展方向。
参考文献
1 Leys D,Bandu L,Heaoa,et al.Clinical outcome in 287 consecutive young adults(15 to 45 years)with ischemic stroke［J］.Neurology,2002,59:26-33.
2 姜明,樊东升.脑动脉夹层基础与临床研究进展［J］.中国实用内科杂志,2008,10,28:875-878.