摘要：以中医基本理论为指导，阐述中医对慢性乙型肝炎病因、病机、病位以及疾病发展规律的独特认识；分析中医治疗该疾病的现状，总结中医治疗慢性乙型肝炎的优势与不足，探讨中医提高治疗慢性乙型肝炎疗效的方法，指出今后应当在循证医学的指导下，继续加大对名中医治疗经验的总结，充分发挥中医药在改善症状、保护肝细胞、调节免疫、促进肝细胞修复及抗肝纤维化方面有优势，继续加强中医药在抗病毒方面的探索。
关键词：慢性乙型肝炎；病位；辨证论治；外治法
中图分类号：R512.62文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0602-03
TCM Understanding And Treatment of Chronic Hepatitis B
YANG Guang?dong1，LU Wen?liang1，CHEN Lan?yu1,CUI Qing?rong2
(1. Guang"an Men Hospital of China Academy of TCM，Beijing 100053，China；
2. Clinical Institute of China Academy of TCM，Beijing 100700，China)
Abstract:The unique understanding of causes, pathogenesis, locations and development of chronic hepatitis B were explained based on basic TCM theory. The TCM treatment and the advantages and disadvantages were analyzed. It is to discuss how to treat chronic hepatitis B more effectively with TCM, indicating that treatment experience of famous physician should be strongly summarized; TCM advantages on improving symptoms, protecting liver cells, regulating immune functions and anti-fibrosis should be taken full use of and exploration of anti-virus should be enhanced.
Key words:chronic hepatitis B；location；treatment and syndrome differentiation；external therapy
收稿日期：2011-10-13
基金项目：首都医学发展基金资助项目(SF-2007- Ⅲ-31) ；广安门医院治未病专项资助项目(2008w008)
作者简介：杨广栋（1986-），男，硕士研究生，研究方向：肝病疗效评价研究。
通讯作者：吕文良, 男, 主任医师, 博士，研究方向：慢性肝病、肝纤维化、肝硬化及肝癌的中西医结合治疗。E?mail：lvwenliang@sohu. com。慢性乙型肝炎（CHB）可以引起肝脏炎症和肝纤维化，患病日久可发展为肝硬化甚至肝癌，已经成为严重的社会和公共卫生问题。现代医学治疗慢性乙型肝炎的效果，一直不太理想；虽然，近十几年来，在抗病毒方面有了一些进展，但是尚有很大的局限性；中医药治疗疾病以人为本，虽然在抗病毒方面还有待于进一步研究，但有其独特的治疗优势，在保肝降酶、抗肝纤维化、调节免疫等方面，可以弥补现代医学的不足。本文结合近年来文献，对中医关于CHB的认识和治疗综述如下。
1中医对慢性乙型肝炎的认识
中医学本没有“慢性乙型肝炎”这一病名，根据临床表现和发病特点，可以归属于中医的黄疸、胁痛、郁证、积聚、虚劳等范畴。近年来，结合现代医学，中医对CHB的病因、病位以及其演变规律有了更深刻的的认识。
1.1病因病机现代医学认为CHB根本原因是HBV感染，由于HBV的持续复制和机体免疫功能失调导致慢性化，致成CHB。中医学根据其理论基础，结合CHB患者的临床症状，有不同的认识，如夏红梅[1]等认为湿热蕴结是CHB的始动病理因素，且贯穿本病的全过程，涉及各种类型及多种证候，其病机关键在于一个“湿”字；张秋云[2]认为CHB的始发病因是“湿热疫毒”伤于肝，还有继发的瘀毒、痰湿作用于肝，导致肝脏之形体实质受损，基本病机是“毒损肝体，祸及肝用”；金实[3]认为，CHB为疫毒之邪入侵，蕴伏日久，损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实，并提出邪气亢盛，正气起而相争，病情多处于活动期；若正气亏虚，无力逐邪，邪亦不盛，多表现为病情相对平稳，久而难复，症状不明显或仅感疲乏等。蒋幼林[4]根据多年积累的临床经验，认识到慢性乙肝的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚5个方面，其发病是一个邪正相争的过程，其病机关系到正虚和邪恋两个方面，正虚是病程久延的内在因素，邪恋是导致肝炎转为慢性的主要条件；包剑锋[5]等参阅中医古籍中相关论述，并结合现代医学对CHB的认识、研究成果进行探讨分析，认为外感“疫毒”是CHB发病的根本条件，正气不足是发病基础，湿热、虚实、瘀相互夹杂共同为病。
笔者认为慢性乙型肝炎的发病因素主要有以下7点：①湿热，②肝郁，③脾虚，④气滞，⑤血瘀，⑥阴损，⑦阳虚，在这7点因素中，湿热是构成本病的主要病因，并贯穿于整个病程的始终。湿热蕴结日久，虽多有虚证，但大多数同时伴有湿热之证存在，即虚实夹杂，而其它几点实属病理变化。因为本病的发生过程，是湿热内侵，与人体正气相搏，阻碍气机、耗伤正气，导致肝郁、脾虚、气滞，进而产生一系列的病变，如肝气郁结，不得疏泄，进而横逆犯脾，可导致肝脾失调，脾失健运；肝气郁结，肝血运行障碍，会加重或导致气滞、血瘀；又如余邪久羁，或气郁化火，则可出现阴损之候；久病及肾，阴损及阳，又可出现阳虚之证，再则湿乃阴邪易于困厄、耗伤阳气，也会导致阳虚。上述几点因素在本病的发展过程中可互为因果，往往有两点以上因素共同存在，在疾病的不同阶段，根据邪正盛衰、体质差异等因素可有所偏胜。
1.2病位现代医学认为CHB是由于HBV感染所致，病毒藏匿在肝细胞内复制组装后，再释放如血。但是依照中医理论来看，CHB病位不只在肝，有文献报道，CHB有超过半数的患者属于脾虚，部分患者后期会影响到肾（现代医学中乙肝相关肾病可以为此提供证据）。笔者认为CHB临床表现属于中医学脾脏的病变，属于肝脾同病，理由有以下5条：①《内经》曰“湿热相搏，民病黄瘅”，仲景有“黄家所得，从湿得之”之论，吴瑭言“湿热不解，久酿成疸”，而中医学认为“诸湿肿满，皆属于脾”，此说明黄疸和脾有密不可分的关系；②中医五行理论认为，脾属土，其色为黄，CHB出现黄疸，属于脾色外现；③现代医学认为免疫失调在CHB感染与发病中起决定性作用，中医理论认为卫气主要功能为防御外邪侵袭，而卫气源于中焦脾胃，由脾胃运化水谷精气所化生；④从临床症状来看，患者多以乏力纳差、脘痞腹胀、厌油、恶心呕吐，或有嗳气、肠鸣、大便溏泄或黏滞不爽、苔黄腻、脉濡滑等消化系统症状就医，中医认为脾主运化，此也可以说明CHB与脾有关；⑤现代医学证实，CHB缠绵不愈，会导致肝硬化、肝癌，此阶段多伴有脾脏变大、脾功能亢进，此可以在解剖学上说明CHB和脾有关。综上，笔者认为CHB病因是由于HBV侵袭肝脏，湿热疫毒之邪伏于肝而影响脾脏的功能，临床以脾的功能失调为主要表现。虽然现代医学病理上证实，该病属于肝的病变，但是在中医治疗本病多以从脾论治为主，兼以治肝脏之毒，但此“肝病治脾”不能用中医学“治肝当先实脾”来解释，因为该病按照中医理论来认识，是“脾病”而不是肝病。
1.3演变规律CHB本身并不能给患者带来致命危险，其主要危害是由其所导致肝硬化、肝癌，因此治疗该病的重点应当是防治CHB的继续发展。对于该病的演变规律中医学有自己的认识，如陈华东[6]等认为病毒性肝炎急性期以湿热疫毒为主，尤其热重于湿；慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留，以湿为主；刘绍能[7]等通过对临床资料的调研发现，CHB随着病情进展，单纯虚证与单纯实证减少，而虚实夹杂证增多；损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，其中肝、脾是其主要的受损脏腑，随着病情进展，肾、三焦、胆、胃受损频率均增加；单纯CHB以气虚、气郁、湿、湿热为多，早期肝硬化以气虚、气郁、湿热、血瘀为多，肝硬化腹水以气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。谌宁生[8]认为CHB多因急性乙肝失治或久治不愈，湿热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，而形成“湿热邪恋难除尽，肝郁脾肾气血虚”的邪恋正虚、虚实夹杂的复杂结局。
2中医对慢性乙型肝炎的治疗
辨证论治是中医临床治病的主要方法，它充分体现了科学的个体化治疗思想及理法方药的完整性，使临床遣方用药更具针对性，也是中医治疗CHB的优势所在和中药取得临床疗效基础。近年来，中医学者在辨证论治的指导下，从多方面对CHB的中医治疗做了研究，以下从辨证分期论治、专方加减、中西结合、外治四方面总结CHB的中医治疗。
2.1辨证分期论治辨证分期论治结合了中医辨证论治和现代医学对疾病发展过程的认识，可以弥补单纯辨证论治和单纯辨病论治的不足，如黄贤樟[9]对此专门提出“辨病结合辨证治疗”的方法，可兼顾无证可辨与有证可辨两种情况，既不违背辨证论治的原则，又符合现代倡导的循证医学精神；在分期用药方面，金洪元[10]提出，早期：湿热壅盛，治疗大法为清热解毒，疏肝行气，中期：肝郁脾虚为主，治以疏肝运脾，解毒化瘀；后期及晚期：肝肾阴亏，瘀热互结，部分患者进入早期肝硬化阶段，治疗当滋补肝肾，化瘀软坚，缓缓图治；在临床研究方面，吕文良[11]用中药辨证治疗CHB患者84例，结果显示中药在远期疗效方面有显著优势，在促使HBsAg阴转方面有一定优势，值得进一步研究。
2.2专方加减论治由于CHB临床表现错综复杂，部分学者认为应当针对慢性乙型肝炎的病因病机，采用传统的成方作为基础方，再根据病情的变化灵活加减运用，方可取得较好的效果，如郭晓华[12]在基本方的基础上，分为湿热蕴结、脾肾亏损、肝郁血瘀3个不同证型，早期偏重于清化湿热，中期偏重于健脾补气，后期偏重于补肝肾，取得了较好疗效，夏红梅[1]等认为本病病机关键在于一个“湿”字，治疗宜选用甘露消毒丹合二陈汤为基本方来治疗；在临床研究方面，汤乃康[13]根据中医理论的湿热疫毒，侵袭于肝，日久致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀这一原理，辨证重在于毒、瘀，治疗重在于解毒、化瘀，立解毒化瘀汤，用该方随症加减治疗125例患者，总有效率为90.4%。刘旭强[14]认为湿热内蕴的症候贯穿CHB的始终，根据多年的临床实践和中医理论制成三仁化湿合剂治疗CHB 120例，总有效率86.7％，对照组总有效率73.3％，在症状缓解方面，治疗四周后治疗组即明显优于对照组。
2.3中西结合治疗目前，针对单纯中医或单纯西医治疗慢性乙型肝炎都存在其局限性，部分学者倡导中西结合，发挥两种医学体系的长处，最大限度地抑制疾病的发展，以延长患者生存寿命、提高患者的生存质量，如谷灿立[15]针对干扰素治疗HBeAg阴性乙肝患者疗效不佳，联合使用疏肝扶正合剂，结果治疗组和对照组的近期(治疗6个月后)有效率分别为62.75%和41.18%；随访6个月时，治疗组HBV-DNA阴转率明显高于对照组( P 参考文献
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