【摘要】目的：探讨胫骨交锁髓内钉内固定术4字体位的疗效。方法：将20例胫骨骨折患者(均为闭合性骨折)采用4字体位，进行交锁髓内钉内固定。结果：20例平均随访20个月，采用4字体位行胫骨骨折交锁髓内钉内固定，手术时间短、术中失血量少、骨折复位率高、骨折愈合时间短。结论：胫骨骨折交锁髓内钉内固定手术时，采用4字体位，是一种新的有效的体位。
【关键词】胫骨骨折；交锁髓内钉；内固定术；4字体位
Discuss Effect of Treatment the Tibial Fractrue by Figure-4 Position with Interlocking Intramedullary Nail/YAN Bang-sheng，HUANG Wei，YU Yang//Medical Innovation of China，2012，9(10)：129-130
【Abstract】Objective：To discuss the effect of treatment tibial fractrue by figure-4 position with interlocking intramedullary nail.Methods：20 cases whose tibial fractures all the cases close fractures were internal fixated with interlocking intramedullary nails，were by figure-4 position.Results：All cases were followed up about 20 months.using 4 font tibial fracture with interlocking intramellang nail fixation，operation time was shorter，blood loss was less，rate of the fracture replace was high，rate of the fracture cared were high.Conlusion：Tibial fractrues are internal fixated with interlocking intramedullary nail by figure-4 position，It is a new and effective position.
【Key words】Tibial fracture；Interlocking intramedul1ary nail；Internal fixate；Figure-4 position
First-author’s address：Jiangsu Wuxi New District Hospital， Wuxi 214028，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.083
胫骨骨折交锁髓内钉内固定手术已被广泛应用，手术体位也甚多[1]，但广大骨科医师采用常规体位(患者仰卧位，患肢在纵行方向屈髋屈膝体位)较多，其疗效也较好。2003年1月-2011年6月笔者所在医院采4字体位(即4字试验体位：患者仰卧，患肢屈髋膝，并外展外旋，外踝置于大腿上，两腿相交成4字)对20例患者行胫骨交锁髓内钉内固定手术，发现4字体位疗效好，优于常规体位，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2003年1月-2011年6月笔者所在医院采用4字体位，对20例胫骨骨折患者行交锁髓内钉内固定术，其中男17例，女3例，左8例，右12例，年龄25～65岁，平均47岁；根据AO分型(骨干骨折AO分ABC三型：A简单骨折，B楔形骨折，C复杂骨折)：A型11例，B型7例，C型2例，20例患者均为闭合性骨折。
1.24字体位手术方法患者患侧下肢常规消毒及铺巾后，患侧下肢屈膝90°~100°，轻度屈髋及外旋，至于健侧下肢上方(即4字体位)，适当使膝高足低位，并在患肢下方垫实无菌敷料，胫骨结节上方取5 cm纵切口，切开皮肤下深筋膜，于髌韧带内侧缘纵行切开，抵达胫骨“斜坡”；以三棱锥开口直达髓腔；予以骨折复位、透视，在髓腔内放置导针、透视确定；电动软髓腔钻扩大髓腔；从7 mm开始每次增加0.5 mm，扩至比所选交锁髓内钉直径大1 mm为止；将交锁髓内钉继续完全旋入远端髓腔，其末端平胫骨粗隆；安装远端锁钉瞄准器，胫骨下段内侧拧入2枚锁钉；回打髓内钉，使骨折端紧密对位；近端拧入2枚交锁钉；拧紧髓内钉末端钉帽，用C形臂X光机重新检查骨折复位、内固定长度及交锁钉情况，然后逐层缝合切口，无菌辅料包扎。
2结果
采用4字体位胫骨交锁髓内钉内固定手术，全部患者均顺利完成手术，4字体位的手术时间为(32±15)min，较其他体位手术时间明显缩短。复位优良率高(95%)，骨折愈合率高(100%)，骨折愈合时间为(14.30±2.50)周，明显提前。结果按Tohner-wruh评分标准[2]，优11例、良8例、差1例，优良率95(%)。
3讨论
3.14字体位可行性4字试验常被用来检查骶髂关节及髋关节疾病，对其可行性无可非议。患者在行胫骨交锁髓内钉内固定术时，采用4字体位，对其可行性大家要产生质疑，其最主要原因是小腿下方空虚，骨折侧方成角。笔者在患肢下方垫无菌辅料，使得患肢下方变实，适当使小腿轻度倾斜(膝略高于足)，自然骨折侧方成角问题解决，使该体位变为可行。笔者在实际手术运用中，也证实4字体位的确可行。
3.24字体位与常规体位比较大家都知道常规体位行胫骨骨折髓内钉内固定术较接骨板优点多，但笔者在临床实践中发现，许多骨科医师不愿意行胫骨骨折髓内钉内固定手术，原因在于常规体位高，给术者带来不便，术中需要降手术床，同时需要脚踏；助手至少需要两位，且助手与主刀费力，尤其是助手，为了骨折复位及维持骨折位置，助手术中极其吃力及不便，同时主刀扩髓及放置髓内钉极易乏力不便；常规体位也可以在?窝下方垫放无菌辅料，但量大，体位高，操作不便，在实际操作中，由于患肢体重及操作中向下垂直分力，易使患肢前后成角，甚至错位；术中体位不易维持，给术中透视带来不便。而采用4字体位，行胫骨骨折髓内钉内固定，操作优越性显著，在患肢下方垫无菌辅料极为方便，且需要辅料较少；高度适中，术者无需脚踏，便于术者操作，且操作轻松，不乏力，可连续操作；只需一名助手即可，术中助手极易维持体位，也非常轻松，助手也容易改变膝关节屈曲角度，避免膝关节屈曲度小，扩髓、安放内固定时对皮肤等软组织损伤；根据力学中合力与分力关系，4字体位术者在扩髓及安放交锁髓内钉时，受力方向是沿着胫骨轴线，没有向下分力，同时患肢重力被下面辅料抵消，垂直方向合力为零；使患肢处于稳定状态，骨折复位后，骨折断端上下稳定性极好，不易移位；安放髓内钉及锁定方便；该体位术中透视甚是方便，次数明显减少。由于4字体位上述优点，手术时间较常规体位明显缩短。
3.3骨折愈合率高长管型骨折髓内钉内固定，扩髓优点是扩髓细骨颗粒内植骨，4字体位骨折复位及稳定性好，骨折断端内植骨确实，同时可以避免反复复位，骨折处软组织及外血运无破坏，故骨折愈合率较高[3-4]。
3.4术中是否使用止血带笔者在所有患者行髓内钉内固定手术均未使用止血带，原因在于笔者在扩髓时，要产生大量能量，易使骨组织及骨周围软组织灼伤；不上止血带，液循环能使扩髓产生能量带走，使骨组织免受热灼伤；随着电刀出现，止血技术提高，就切口出血而言，其量甚少；同时不用止血带可以减少患肢灌注再损伤；国际AO组织也赞同术中不使用止血带[1]。
3.5术中注意事项(1)适应证的选择。胫骨髓内钉的选择，自平台下5 cm至踝上5 cm，开放性骨折选交锁髓内钉内固定要慎重，污染严重的，交锁髓内钉禁用，以防感染及发生骨髓炎。(2)胫骨手术切口选择髌韧带的内侧缘，尽可能不以损伤髌韧带为代价，否则对膝关节功能恢复不利。(3)导钉定位，骨折复位，安装交锁钉等均应在C型臂影像增强显示仪监控下进行，如有间隙改变，可先安装近端或远端的锁钉，通过捶击髓内钉套把改变嵌插或分离现象。(4)术前常规摄胫骨全长正侧位X线片，了解胫骨长度及髓腔宽度。术前选择好合适长度及直径的髓内钉；术中进钉困难时不可强行进钉，以避免造成骨质劈裂，可换直径稍小的髓内钉。(5)骨折远近端锁定时，定位瞄准器上套筒一定要拧紧。松动时，由于钻孔时晃动易导致定位不准而导致钻头不能进入锁孔，从而增加操作时的麻烦。(6)就4字体位特殊性，笔者在此强调一下注意事项：术中摆体位要小心，牵引患侧小腿，使其在一轴线上，以防骨折断端刺伤小腿部位神经及血管；患肢下方辅料要实，防止胫骨内、外侧成角；在锁定近端锁钉前，将患肢换成常规体位，判断患足有无内外旋，如有内外旋转，可以向相反适当旋转患足，便可纠正。
总之，胫骨交锁髓内钉内固定手术，采用4字体位，操作方便，省时省力，可行实用，是值得推广的一种新式体位。
参考文献
[1] 危杰，刘?，吴新宝，等.骨折治疗的AO原则(翻译版)[M].上海：上海科学技术出版社，2010：627-629.
[2] Jlhner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop，1983，178(5)：7.
[3] 陈福扬，王道新.闭合复位有限扩髓交锁交锁髓内钉内固定治疗胫骨闭合性骨折[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(2)：122-124.
[4] 黄伟杰，王世银.扩髓交锁髓内钉治疗长骨骨折愈合的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2004，12(16)：1220.
(收稿日期：2012-02-09)(本文编辑：连胜利)