【摘要】 目的 探讨脑外伤男性昏迷患者留置尿管拔管的最佳时机。方法 将120例留置尿管的男性昏迷患者随机分成 A、 B、 C三组，各40例。A组在夹闭尿管2~3 h或进行膀胱冲洗有溢尿并在膀胱充盈时，用无菌注射器抽取2%利多卡因5 ml+N.S5 ml经尿管注入，后抽出气囊内无菌生理盐水并留置0.3～0.4 ml迅速拔掉尿管；B组在病情稳定但无溢尿时拔尿管；C组拔管时机方法与A组相同，但同时使用镇静剂苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，2次/d。结果 A组患者拔管后顺利排尿率很高，与B、C组比较，差异有统计学意义；且留置尿管时间较短。结论 提示男性昏迷留置尿管患者在膀胱充盈且有溢尿时拔管排尿成功率最高，是拔管的最佳时机。?
【关键词】昏迷;留置尿管;拔管
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留置尿管为脑外伤昏迷患者及时观察病情，记录尿量、保持患者会阴部清洁，预防褥疮以及促进膀胱功能恢复起到很重要的作用。但院内尿路感染与留置导尿的时间有直接的关系，留置时间越长，感染率越高［1］，为了尽可能缩短留置尿管时间，探讨拔管的最佳时机方法，笔者对2008年6月至2010年6月我科收住的120例男性昏迷留置尿管的患者进行不同时机方法的拔管进行观察比较，现将结果报告如下。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料
120例脑外伤男性昏迷患者，年龄12~72岁，平均42岁。重型颅脑损伤61例，高血压性脑出血59例。昏迷时间10~48 d，平均25 d。患者均无前列腺肥大病史，均插尿管顺利。将120例患者随机分成A、B、C三组各40例，三组患者昏迷程度及时间、年龄、原发病等比较，差异无显著性意义具有可比性。?
1.2 留置尿管护理?
1.2.1 按常规进行留置尿管期间的护理，向患者及家属做好有关尿管护理的宣教，告知其注意事项，引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿液流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。?
1.2.2 倾倒尿液时不可将引流袋提高于床沿，以防引起逆行感染。?
1.2.3 应每日清洗会阴，保持会阴部清洁。给其多喂水(24 h大于2 000 ｍl)增加尿量以达到生理性冲洗膀胱的目的，减少细菌进入尿道的机会。对昏迷、危重患者每日用0.9%生理盐水500 ml加庆大霉素8万U冲洗膀胱，以防泌尿系的感染。?
1.2.4 孙桂容［2］指出，脑外伤患者更换导尿管的最佳时间是4周1次。如患者留置尿管时间较长，可每隔3 d用注射器将球囊中的水或气完全抽出，再将其充盈，以分离内外两层早期粘连。集尿袋应在置管1周以内更换1次为宜，置管10 d以上集尿袋及引流管内出现混浊或结晶现象，集尿袋应每日更换。?
1.3 方法 ?
1.3.1 膀胱的生理适应性 正常成人当膀胱内尿量达到100～150 ml时，开始有膀胱充盈的感觉;尿量150～250 ml时开始有尿意;尿量250～450 ml时则引起排尿活动［3］。留置尿管呈持续引流状态，膀胱内未有压力呈空虚状，易引起膀胱张力的消失，不能正常排尿。?
1.3.2 拔管时机的选择
三组均于无菌导尿操作置管时将球囊内无菌生理盐水量固定5～10 ml并记录，供拔管时参考，于留置尿管第2天开始夹闭尿管，每3~4 h定时放尿1次。A组在夹闭尿管2~3 h或进行膀胱冲洗膀胱充盈有溢尿时，用无菌注射器抽取2%利多卡因5 ml+N.S5 ml经尿管注入，后抽出气囊内无菌生理盐水并保留0.3～0.4 ml迅速拔掉尿管；B组在病情稳定但无溢尿时拔尿管；C组拔管时机方法与A组相同，但同时使用镇静剂苯巴比妥钠0.1 g肌内注射，2次/d。?
1.3.3 评价指标
排尿情况。拔管后可顺利排尿，为排尿顺利；有不适及疼痛感，尿潴留情况，为排尿不顺利。?
2 结果?
表1
3 讨论?
以上结果显示，A组患者拔管后顺利排尿率较高，与B、C组比较，差异有统计学意义,提示在膀胱充盈且有溢尿时采取措施拔管很少发生尿潴留。且A组患者拔管后首次排尿时间也较早，大多数患者在30 min内排尿，这与韩淑贞等［4］报道一致。B组40例在没有溢尿情况下拔管，有5例出现尿潴留需重新留置尿管，出现这种情况可能是由于排尿初级中枢仍处于麻痹状态，反射尚未恢复。C组患者虽然也是在有溢尿并在膀胱充盈情况下拔管，但有12例患者出现尿潴留，需要重新插管，这与患者使用镇静药物有一定关系，抑制了大脑皮层功能和膀胱逼尿肌的收缩，导致患者排尿困难。因此，患者拔管时如使用镇静剂，要注意严密观察排尿情况，必要时延长拔管时间。因为人的排尿初级中枢位于脊髓骶段，颅脑外伤及高血压性脑出血患者其初级排尿中枢并没有损伤，排尿反射存在，但因患者处于昏迷状态，无法通过大脑控制排尿，导致急性尿潴留。但随着昏迷时间延长,当膀胱贮尿达一定程度时，膀胱内压上升，膀胱被动扩张，刺激膀胱壁内牵张感受器，冲动经盆神经感觉纤维传入，引起脊髓骶段的排尿中枢兴奋，冲动再沿盆神经运动纤维传出，从而引起膀胱逼尿肌强有力的收缩和内括约肌的松弛而产生排尿［5］。当患者留置尿管处于夹闭状态时，如发现其尿液从尿道外口溢出，应予以拔除尿管。 因为留置导尿1 d感染率为1%，留置导尿2 d感染率为5%，留置时间大于14 d感染率为100%。所以，缩短留置尿管时间是预防和降低院内尿路感染的一有效途径。对以往等待患者意识清醒、有自诉排尿要求时再行拔管的传统方法进行改进，有效缩短了留置尿管的时间.?
综上所述：为了缩短患者首次排尿时间，减少尿路感染机会，促进膀胱功能早日灰复。留置导尿管的男性昏迷患者在膀胱充盈有溢尿时是拔管的最佳时机，?
参 考 文 献?
［1］ 周素萍.术后留置尿管拔除时机对拔管后首次排尿困难及尿潴留的影响.实用临床医药杂志，2009，5(1):59，60.?
［2］ 孙桂蓉.脑外伤病人更换导尿管间隔时间研究.中原医刊，2004，31(19)：54，55.?
［3］ 张萍,吴雪红,姜培齐.橡胶导尿管表面被覆银后杀菌效力实验.中华医院感染学杂志,2001,11(3):207，208.?
［4］ 韩淑贞，王立祥，雷联会.术后保留导尿管患者拔管后快速排尿方法的探讨.实用护理杂志， 2002，18(4)： 43.?
［5］ 姚泰.生理学.北京：人民卫生出版社， 2001:253.