持续性枕后位是指产妇正式临产直至分娩结束时，胎头枕部仍位于母体骨盆的后方，称持续性枕后位。此种胎方位常导致：产妇临产后由于宫缩乏力或胎先露不能紧贴宫颈，使宫口扩张延缓，胎头下降停滞；又因胎儿枕骨位于骨盆后方，直接压迫直肠，未待宫口开全，产妇即有肛门下坠或排便感，过早地屏气，致使宫颈水肿。持续性枕后位如无头盆不称，产力正常，部分枕后位可向前旋转135°，形成枕前位自然分娩，胎头亦可向后旋转45°，形成正直后位，即正枕后位，若胎儿不大，产力好，无头盆不称，亦可经阴道分娩。持续性枕后位一般不能经阴道正常分娩，现将2008年8月～2010年12月经剖宫产分娩的180例持续性枕后位患者病例分析如下。
资料与方法
本组患者180例，年龄21～38岁，平均29.5岁，初产妇128例，经产妇52例，孕周38～43周。所有病例B超提示：胎头双顶径87～98cm，平均92.5cm，股骨长66～80cm，平均73cm，羊水指数在正常范围，无脐带绕颈，胎盘成熟度Ⅲ度，130例B超提示：枕后位23例，枕横位27例。无其他剖宫产指征。146例自动发动宫缩，34例静滴缩宫素后发动宫缩。
分娩方法：所有病例宫缩规律后观察产程进展，80例潜伏期延长(＞16小时)，采用支持疗法，补充营养，保证休息，肌注度冷丁100mg或安定10mg积极处理，产程仍不进展，选择剖宫产终止妊娠。63例潜伏期进展顺利，进入活跃期，宫口开大4～6cm，产程图提示胎头下降曲线与宫口扩张曲线不相交或宫口扩张延缓，阴道检查为枕后位，观察1～2小时产程无进展考虑持续性枕后位枕后梗阻，选择剖宫产终止妊娠。37例第1产程进展顺利，进入第2产程胎头1小时不下降，阴道检查徒手转头位无效，选择剖宫产终止妊娠。
所有病例均选择腰麻或硬膜外麻醉，麻醉效果均满意。术式选择新式子宫下段剖宫产术。手术方法如下：取下腹部正中骼前上棘连线下2～3cm横切口长12～13cm，切开皮肤、真皮层，伤口正中切开皮下脂肪2～3cm，暴露腹直肌筋膜，伤口正中横向切开筋膜约2cm，直剪裁开筋膜，提起筋膜的上下缘，向上下方游离筋膜，分离腹直肌，剪开腹白线，双手重叠钝性分离撕开腹直肌，抠洞纵向或横向撕开腹膜，撕开时伤口上方稍用力弧形向外上方撕开，下方不用力，使撕开腹膜避开膀胱，有利于防止膀胱损伤。暴露子宫下段，下段形成良好，胎头已固定。选择子宫下段横切口，于子宫、膀胱返折腹膜上2～3cm处，切开子宫壁约2cm长切口，留一薄层肌壁组织，用手指将其戳开，以暴露羊膜囊，避免胎儿损伤，破膜后，尽可能吸净羊水，并在此基础上向两侧撕开切口约10cm，切口下多可见胎肩或胎儿上肢，捞取双足，助手向宫腔内回送胎儿上肢，牵出胎臂，然后向母体头面牵引使胎头从骨盆、阴道内脱出，此法可防止切口延伸或裂伤至子宫动静脉，伤口出血减少。牵引时要轻柔，防止胎儿关节脱位、骨折，胎儿娩出后，应抓紧时间检查子宫切口，如有裂伤或出血及时钳夹止血，不宜急于手取胎盘，待胎盘剥离后协助胎盘、胎膜娩出。检查胎盘、胎膜如均完整娩出，则不必再擦拭宫腔，子宫切口缝扎不可过密，以免影响愈合。连续缝合浆膜层包埋切口，使切口表面光滑，防止术后粘连。
结果
所有病例选择新式子宫下段剖宫产术，术中胎头已入盆、固定，均牵引双足娩出胎儿，娩出过程顺利，母子均平安，胎儿四肢、关节未见损伤，术中出血不多＜800ml，子宫切口未见明显延伸。
讨论
持续性枕后位是导致头位难产的主要因素，发病率4%～5%。国外报道，分娩早期25%，活跃期10%～15%，有70%～90%胎头达盆底后才转为枕前位。发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。剖宫产术中的注意事项：①因胎头已固定于中骨盆，捞取胎头易致子宫切口延伸、撕裂延及子宫动静脉致术中大出血，胎儿头皮损伤、水肿、血肿、颅内出血，故宜选择捞取双足娩出胎儿。②子宫切口位置应选择偏高，于子宫膀胱返折腹膜上2～3cm处，撕开子宫后多数可见到胎儿肩部或上肢，此种情况下娩足较容易。③娩出胎儿困难时，可将子宫切口一端向上弧形剪开，形成J形切口，防止切口延伸伤及子宫动静脉。④胎盘娩出前不要急于手取胎盘，等待剥离后协助娩出，应先钳夹切口出血点，必要时缝扎止血。⑤胎盘、胎膜剥离完整时不需要再擦拭宫腔，因为大多数胎盘及胎膜自然剥离过程中，子宫壁内的血窦多已形成血栓而起到止血作用，此时反复擦拭宫腔，既无清理的意义，又将形成的血栓破坏而致出血。⑥由于子宫下段切口较高，缝合时要避开子宫内膜层，防止子宫内膜异位。故对持续性枕后位，要争取早期诊断，及时处理枕后位，严密观察产程进展，适时行剖宫产术，术中注意以上几点，就能减少母儿并发症的发生，故此法值得推广应用。
参考文献
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