分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI)又称边缘带脑梗死或交界区脑梗死，其发病率占缺血性脑血管病的10％［1］。但分水岭脑梗死的发病机制尚未清楚，一般认为最主要的原因为血流动力学紊乱、颈动脉严重狭窄或闭塞、微栓塞等。颈动脉或颈内动脉系统的血管狭窄因脑血管解剖学的关系在头颅CT或MRI上出现特征性的分水岭梗死的影像学表现。因此对脑卒中患者脑分水岭梗死的影像学的充分认识是临床神经内科医师特别要重视的问题。?
1 资料与方法?
1.1 一般资料
2011年5月至2012年1月收治的急性脑梗死患者8例，经头颅CT或MRI证实并除外脑出血；MRI弥散加权成像(DWI)病灶符合急性CWI，男5例，女3例，平均(61.5±11.3)岁。临床表现一侧肢体偏瘫和或合并言语障碍4例，一侧肢体偏瘫伴有智能障碍3例，1例有精神症状。诱因其中1例患者入院前2 d因生气绝食两天，1例因腹泻后，2例患者入院后应用尤瑞克林，2例因冠心病住院后服用降压药物，2例原因不明。收集病史、临床和实验室资料，排除潜在的心源性栓塞患者。?
1.2 方法
对所有病例行头CT和/(或)MRI，由至少2名专科医师进行阅片，并与临床症状和体征进行对照。脑分水岭梗死分为皮层型、脑内型和小脑型。所有患者行颈动脉彩超检查，颅脑和(或)颈动脉血管MRA进行血管评价。?
2 结果?
8例分水岭脑梗死患者中皮层型12.5%，皮层后行50%，皮层下型37.5%。头颅MRA及颈动脉彩超检查发现分水岭脑梗死患者均存在程度不同的颅内外大血管的狭窄，且发现单个病例可见多血管病变，以颅内大血管多见，其中大脑中动脉的狭窄更为多见。其中7例颈部血管彩超检查提示有粥样斑块形成，1例提示有颈动脉内膜增厚。?
3 讨论?
脑分水岭梗死多发生于脑内大血管供血区边缘带或基底节区深穿小动脉供血区边缘带，偶见小脑两条动脉供血区之间的脑组织和脊髓前、后动脉与根动脉供血区边缘带。由于梗死部位不同，可以出现不同的相应症状，近年来由于CT、MR、TCD等新技术的推广应用，对于BWI的定位诊断、损害范围、病因病理机制提供了直接证据。?
引起CWI的病理生理机制较复杂，有些尚不清楚，仍在争论之中。目前比较公认的常见原因有，各种原因引起的血流动力学紊乱和供血动脉严重狭窄或闭塞。其他尚有微栓子学说、血栓闭塞性、血管炎学说等。本文主要是入量不足或降压及应用扩张血管药物可能引起的盗血等原因引起居多，故血流动力学变化造成低血压或低血流灌注是CWI最常见的原因，对CWI患者行脑血管造影或多普勒超声探查研究均发现有一侧或双侧颈动脉严重狭窄或闭塞。这必然造成脑血流持续减少。大脑中动脉与大脑前动脉皮质深穿支小动脉血管走行长而且稀少，侧枝循环差，当存在颈动脉或颈内动脉严重狭窄或闭塞，WiLLiS动脉环又不能向该区供血，这种深穿支小动脉成为供血区最远端，其脑血流灌注压可能比周围皮质动脉低，这也是发生CWI重要原因。?
头颅ＣT检查可发现皮质和皮质下白质梗死灶。皮层前型及皮层后型梗死灶，ＣT表现为扇形或三角型尖端朝向脑室、底向脑凸面的低密度灶。皮层全型的病变在半球凸面上部，旁中线呈条带状前后延伸，在大脑皮层上部平面的ＣT片上，呈前后宽带状低密度灶。皮层下型病灶呈点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙性脑梗死相区别。后者病灶可小于1.5 cm，且位置靠下层。MRI尤其T2加权像对白质病变很敏感，因此，对皮层下病灶诊断率高于ＣT。皮层下CWI灶，T2加权可见白质内点片状长T2高强度信号区。有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展。这些异常，ＣT和T1加权像通常不易发现［2］［3］。?
以往临床神经内科对CWI的治疗多采用内科保守的药物治疗，当临床发现有CWI患者，应考虑有颅内外血管狭窄或闭塞的可能，进一步作血管检查以明确。发现有颅内外血管严重狭窄时，在保持血压稳定、改善血液高凝状态、抑制动脉粥样硬化发展的同时，应积极进行对严重的颅内大动脉狭窄患者进行内膜剥脱术或支架成形术治疗可能有利于预防分水岭脑梗死的发生和预防其复发、改善预后。?
参 考 文 献?
［1］ 吴江,等.脑分水岭梗死. 神经病学,2005：168，169.?
［2］ HASHIGUCHI S, MINEH, IDEM, et al. Watershed infarction associated with dementia and cerebral atrophy. Psychiatry Clin Neurosci,2000,54(2):163，168.?
［3］ MOMJIAN，MAYORI, BARONJC. Thepathophysiology of watershed infarction in internal carotid artety disease: review of cerebral perfusion studies. stroke,2005,36(3):567，577.