[关键词] 多发性； 大动脉炎； 合并； 急性心肌梗塞 [中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-02-142-01
1 一般资料 患者，男性，54岁，因“胸痛1小时”入院。既往无特殊病史。患者入院前1小时无明显诱因突感前胸部憋闷感、压榨样疼痛，向左上肢放射，症状持续不缓解，伴心悸、气促、全身出汗、乏力明显，无恶心、呕吐、晕厥、抽搐，及大小便失禁、肢体活动障碍，家属送我院急诊科检查心电图提示“急性下壁心肌梗塞”，为进一步明确诊治，转至我科CCU病房。入院查体：体温测不出、脉搏59次/分、呼吸18次/分、血压115/85mmHg，神清，急性痛苦病容，对答切题，查体合作，皮肤、巩膜未见黄染，头颅五官无畸形，口唇轻度发绀，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧语颤均等，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性?音，心浊音界不大，心率59次/分，律不齐，闻及频发早搏，第一心音低钝，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性。腹部查体无特殊，双侧桡动脉、股动脉搏动减弱。入院行18导联床旁心电图检查提示：急性下壁、右室心肌梗死；胸导联ST段缺血压低(图1)。入院诊断：急性下壁、右室心肌梗死，泵功能I级；积极予强化抗血小板治疗，患者有行急诊PCI(经皮冠状动脉介入治疗)手术指征，于入院后40分钟送到我科导管室拟行急诊PCI治疗。患者平卧位，予心电及有创动脉压力监测，于右桡动脉穿刺点常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局麻后，依Seldinger法穿刺右桡动脉成功后无法送入导引导丝，穿刺右侧股动脉动脉造影显示右髂外动脉主干闭塞(图2)，无法置入6F动脉鞘，左股动脉穿刺不成功，选择穿刺左桡动脉成功后仍无法送入导引导丝，后穿刺左肱动脉成功，常规依Judkins法依次行左右冠脉造影，显示：前降支中段节段性斑块并狭窄，狭窄最重达70%；回旋支发育细小；右冠状动脉近段完全闭塞(图3)。右冠状动脉有PCI(经皮冠状动脉介入治疗)冠脉支架植入的适应症，与患者家属说明病情及治疗方案，并征得患者家属同意后，继续冠脉介入治疗。在C臂X光透视下，将Cordis6FXB3.5介入导管送至右冠开口，以BMW 0.014×190cm介入导丝通过右冠闭塞病变达远端，造影显示中段节段性斑块，狭窄最重达90%，选FIRESTAR 2.0×20mm球囊送病变处，以8个大气压预扩张后，选CYPHER 2.75×18mm支架送远端病变处14atm释放支架后造影显示支架贴壁良好，未累及分支，TIMI血流3级。选CYPHER 3.0×33mm支架送近端病变处14atm释放支架后造影显示支架贴壁良好，未累及分支，TIMI血流3级(图4)。术后积极抗血小板、稳定斑块等治疗，胸痛8小时心肌酶CK-MB1234IU/L，CK11721IU/L，支持入院诊断。于术后第3天患者一般情况好转，停盐酸多巴胺情况下，血压稳定，于术后第8天出院。
图1(入院时心电图) 图2(穿刺右股动脉造影显示
右髂外动脉闭塞)
图3(右冠状动脉造影显示 图4(右冠状动脉置入支架后造影)
右冠状动脉闭塞)
2 讨论 多发性大动脉炎(Takayasu arteritis,TA)是一种病因不明的慢性疾病，主要累及主动脉及其分支，遗传及免疫因素与TA的发病密切相关[1]。TA诊断主要依据影像学检查。本病主要累及育龄期女性，女性患者通常为男性患者的3-10倍。美国风湿病协会于1990年制定了多发性大动脉炎的诊断标准：(1)发病年龄在40岁以下；(2)间歇性跛行；(3)脉弱；(4)双上肢收缩压之差大于10mmHg；(5)锁骨下动脉或主动脉连接区有血管杂音；(6)动脉及其主要分支、四肢近端大动脉狭窄或闭塞的影像学证据。具备其中3条者即可诊断。本例患者为中年男性，39岁，病史中无高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素，起病急，病程短，入院查体左右桡动脉及左右股动脉搏动较弱，术中血管造影显示外周动脉及冠状动脉狭窄，因病情危重，未行主动脉造影，根据以上诊断标准，可考虑多发性大动脉炎，急性心肌梗死的病因为多发性大动脉炎所致。多发性大动脉炎常见侵犯部位依次为锁骨下动脉(90%)、颈动脉(45%)、椎动脉(25%)、肾动脉(20%)，其中有约5%可引起冠状动脉受累[2]。冠状动脉受累的典型表现为局限在开口处及其近端的狭窄性病变，系主动脉根部炎症延伸所致，多数为单支血管病变，左、右冠状动脉也可同时受累，呈弥漫性冠状动脉炎，通常保守治疗预后较差，大多数患者死于心脏事件。
多发大动脉炎的治疗分为手术治疗和非手术治疗。活动期的患者应该给与激素和免疫抑制剂治疗。对于稳定期的患者，如果无合并症，可以随访观察。血管障碍危及脏器血运则需要选择手术治疗。糖皮质激素是当前治疗TA的首选药物[3]，文献[4]报道激素治疗TA有效率为20%-100%不等。多发性大动脉炎作为一种临床上较为少见的疾病，病因未明，临床表现多种多样，危害性较大。由于其表现多为非特异性，早期诊断比较困难，如能明确诊断，尽快确定合适的治疗方案，抓住时机进行治疗，有助于尽可能的降低大动脉炎引起的损伤，减少心脏的危险事件。
参考文献
[1] Arnaud L,Kahn J E,Girszyn N,Piette A M,Bletry O.Takayasu’s arteritis:an update on physiopathology[J].Eur J InternMed,2006,17:241-246.
[2] 曾沙沙,黄骥.多发性大动脉炎致急性心肌梗死1例[J].重庆医学,2009,38(1):124.
[3] Ogino H,Matsuda H,Minatoya K,Sasaki H,Tanaka H,Matsumura Y,et al.Overview of late outcome of medical and surgical treatment for Takayasu arteritis[J].Circulation,2008,118:2738-2747.
[4] Kerr G S,Hallahan C W,Giordano J,Leavitt R Y,Fauci A S, Rottem M et al.Takayasu arteritis[J].Ann Intern Med,1994,120:919-929.