【摘要】目的：总结与探讨入院前曾有癫痫发作患者行外科手术治疗的麻醉体会。方法：选取笔者所在医院2009年12月-2012年1月有癫痫病史的60例手术治疗的患者，观察麻醉效果。结果：全组病例麻醉过程顺利，效果满意，术中各项监测指标维持稳定。有4例患者因手术时间较长、失血较多，输入红细胞悬液2~3 U，所有患者术毕15~30 min清醒拔管，安返病房。围手术期未出现癫痫发作。结论：癫痫患者手术成功的首要条件麻醉的管理和选择得当，采用安全易掌握、可控性好的麻醉方法可获得满意的临床效果。
【关键词】麻醉；手术；癫痫
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.088
癫痫俗称羊角风，是神经系统常见疾病之一，也是脑疾病的常见症状，特别是成年人颅内肿瘤的早期症状之一[1]。为减少或避免术中癫痫的突然发作，必须掌握病情、了解治疗现况，才能选用适当的麻醉前用药和麻醉方法。笔者所在医院2009年12月-2012年1月对有癫痫病史的60例患者实施了麻醉，麻醉效果满意，现就其麻醉处理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组病例共60例，其中男40例，女20例，年龄15~59岁，平均29.11岁，体重42~85 kg，平均62.5 kg。所有患者入院前均曾有癫痫发作，发作次数不等。癫痫病史1~13年，平均3.4年。其中癫痫灶切除术12例，胸外科手术11例，普外科手术17例，泌尿外科手术14例，妇产科手术6例。所有患者胸透和心电图无异常，各项实验室检查均在正常范围。
1.2方法无论是癫痫手术治疗或癫痫患者施行其他外科手术，由于患者无法自主控制癫痫发作，故均应首选全身麻醉，但某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞或局部麻醉。麻醉前按常规准备外，应特别重视继续抗癫痫治疗，以控制大发作[2]。
麻醉前准备：恐惧与情感激动常为癫痫发作的诱因，麻醉前必须稳定患者情绪，做好解释工作，术前数日应使患者有充分的休息和睡眠，避免摄入烟酒等刺激物。抗癫痫药物应根据癫痫类型选择，服药至术前1日。服药的原则是做到以最小的药量获得最大限度控制癫痫发作的效果。
全麻患者的麻醉方法：术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导静注咪唑安定10 mg、芬太尼2~ 4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。气管插管后，麻醉维持采用静脉持续滴注瑞芬太尼每分钟0.05 μg/kg。维库溴铵2~4 mg/h和异氟醚吸入浓度为1%~1.5%。
非全麻患者用的药物有：大发作时用苯巴比妥(成人0.03 g，3次/d；儿童减半)、苯妥英钠(成人0.1 g，3次/d)、扑痫酮(成人0.25~0.75 g，3次/d；儿童0.125 g，3次/d)等，以单方或配伍应用效果较佳。小发作时可依次选用乙琥胺(成人0.25~0.5 g，3次/d)、苯琥胺(成人0.5 g，3次/d)、丙戊酸钠(成人0.5 g，3次/d)或氯硝基安定(2.5 mg，3次/d)。但这些药物都有可能诱发大发作，故宜与苯巴比妥或苯妥英钠合用。
2结果
全组病例麻醉过程顺利，效果满意，术中各项监测指标维持稳定。有4例患者手术时间较长，失血较多而输入红细胞悬液2~3 U，所有患者术毕15~30 min清醒拔管，安返病房。围手术期未出现癫痫发作。
3讨论
癫痫典型的发作系意识突然丧失伴有强直性和阵挛性肌肉抽搐[3]。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等均可诱发癫痫发作，全身中毒性脑病及妊娠中毒症等可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，导致该部位的神经元突然重复放电致发生一过性脑功能异常而出现肢体抽搐，意识丧失等。癫痫的类型有大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作。对手术麻醉威胁最大的为大发作，系大脑局部病灶部位受高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经元兴奋性过高，产生异常高频放电，并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状[4]。大脑高频放电的发展、扩散及强直后增强作用使患者的癫痫发作日益难以控制。针对此种特点，于术前及术中必须采取防止发作的措施，其余各型的发作，术前较易控制，对麻醉和手术的影响则较轻微。
对并存癫痫病的外科患者可根据手术需要选择局麻、椎管内麻醉或其他神经阻滞麻醉，但为防止术中癫痫突然发作，强调麻醉前常规禁饮禁食，术中备妥抗癫痫药物及吸氧人工呼吸等急救措施。对手术时间较长、病情比较复杂者，以选用静脉麻醉或气管内插管静吸复合麻醉较为理想。
局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作，应严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻，有国外学者曾介绍静脉注射利多卡因控制成人癫痫状态，应切记严格控制药量及注射速度，以防出现毒性反应[5]。
癫痫患者常伴有精神和性格上的异常，全身麻醉药物以选用中枢神经抑制较强的异氟醚或硫喷妥钠为佳，而易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普鲁卡因等均禁忌单独使用，但如与安定、巴比妥或冬眠药复合使用，其使用指征可适当放宽。
长期服用抗癫痫药物的患者，其肝脏代谢能力可能减低，因此，较容易发生全麻药蓄积中毒反应，于苏醒前出现困倦、眩晕甚至昏睡等副作用[6]。因此，术前必须强调全面的保肝治疗。此外，长期服用苯妥英钠的患者，对肌松药中的筒箭毒碱可产生协同效应，故应避用；对琥珀胆碱则无此类协同，适用于麻醉诱导插管与维持。
综上所述，癫痫患者手术成功的首要条件麻醉的管理和选择得当，本组病例所采用的麻醉方法安全易掌握、可控性好，临床效果满意，值得临床借鉴推广。
参考文献
[1] 王恩真.神经外科麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2000：655.
[2] 赵兵，刘文东.7例癫痫患者麻醉处理体会[J].医学理论与实践，2005，18(3)：286-287.
[3] 刘挺，孙雪峰，李平.癫痫手术的麻醉[J].中华神经医学杂志，2003，2(6)：462.
[4] 蒋萍，梅其一，沈建红.抗癫痫药治疗躁狂发作的对照研究[J].神经疾病与精神卫生，2010，10(6)：586-588.
[5] 田肇隆，马挺，薛纪秀，等.异丙酚复合麻醉在致病灶精确定位手术中的应用[J].中华麻醉杂志，2003，23(4)：308.
[6] 谭启富.癫痫外科手册[M].北京：人民卫生出版社，2010：8.
(收稿日期：2012-01-06)(本文编辑：李静)