【摘要】 目的： 探讨探讨应用超声探头引导下标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及疗效。方法： 患侧输尿管内置入F6输尿管导管, 采用超声定位引导下对52例上尿路结石患者一期建立24F标准皮肾通道，输尿管镜或肾镜直视下置入钬激光光纤将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒冲出。结果： 手术时间30～90 min，平均手术时间45 min。结石清除率为86.53%(45/52)。7例术后残石患者行ESWL治疗。术后无继发性出血。术后住院时间9～12 d,平均10d。随访全部病例2～6个月,腰部疼痛、血尿等症状均消失,无结石复发。结论：超声引导下在标准通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石上操作方法安全可靠，损伤小、出血少、成功率高，术中肾盂压力底，感染扩散机会相对小，并发症少，恢复快等优点且治疗效果令人满意,是治疗肾结石安全有效的方法。?
【关键词】 经皮肾镜；钬激光；肾结石 ；标准通道?
【中国分类号】 R699【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0077-02??
在肾结石的治疗中,传统的经皮穿刺肾造瘘(PCNL)肾镜取石术的扩张通道较大（F26～36）,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏造成大出血，可产生出血、胸膜及腹腔脏器损伤、漏尿、肾周血肿等多种并发症。近年来,随着钬激光应用于腔道泌尿外科碎石和微创经皮肾镜技术的逐渐成熟,为治疗肾结石开辟了新的途径。2010 年7月至2011年11月,笔者采用徒手超声实时定位经皮肾穿刺标准通道钬激光碎石术治疗上尿路结石患者52例,效果满意。现报告如下。?
1 资料与方法 ?
1．1 临床资料 本组52例肾结石患者,男30例,女22例,年龄27～76岁,平均42岁。经超声、KUB、IVU、CT等检查，诊断为上尿路结石：肾结石35例，双肾结石2例，输尿管上段结石17例，其中多发性结石13例，鹿角形结石3例，结石最大径为12～48 mm,平均27 mm。 40例有不同程度肾积水，术前对结石大小、形状、位置与肾盂肾盏的关系，是否并发肾积水及积水情况做出全面分析与评估，并结合患肾与十二肋骨位置关系，确定最佳穿刺点。?
1．2 治疗方法 全部采用气管插管全麻。先取膀胱截石位,膀胱镜下于患侧输尿管内置入F6输尿管导管。导尿后改俯卧位,腰部略显凸型。经输尿管导管向肾脏内注射生理盐水，造成人工的肾积水。使用普通超声探头，行患肾区扫描选择理想的目标穿刺肾盏，用18G穿刺针超声实时监测针尖及针道走向，穿入肾中盏进入肾内，拔出针芯见到尿液流出后，置入0.035英寸斑马导丝。穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出结石，同时使用彩超多普勒技术避开三级以上血管。导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16,留置Peel-away鞘。F8/9．8输尿管肾镜经鞘进入,确认通道进入集合系统及位置合适后，继续扩张通道（使用WOLF折叠式扩张器或COOK公司穿刺套装）至24F。置入肾镜或输尿管镜，引入600 μm钬激光光纤,根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量，将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒沿鞘冲出体外。术毕常规留置F5双J管和F18肾造瘘管。术后7 d复查KUB，无较大残石者，拔除肾造瘘管；若残存较大结石，可在7 d以后在硬膜外或局部麻醉下经原通道二期碎石取石。术后1个月，拔除双J管前，再次复查KUB和/或IVU，评价疗效。?
2 结果 ?
一期碎石取石52例，二期碎石取石10例。术后残石7例，本组病例残余结石5mm及以上为残余结石，5mm以下为残余碎片，未行特殊处理。其中13例患者1～3个月内自行排净结石，7例术后残石行ESWL治疗排出结石。结石清除率为86.53%(45/52)。? 手术时间30～90 min，平均手术时间45 min。术中有明显出血者5例,予Peel-away鞘压迫及静脉注射止血药物后好转，继续手术。术后无继发性出血、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等发生。肾造瘘管留置时间7-9d,平均8.5d，术后无继发性出血。术后住院时间9～12 d,平均10d。随访全部病例2～6个月,腰部疼痛、血尿等症状均消失,无结石复发。腰部疼痛及血尿均消失,KUB和/或IVU复查无结石复发。?
3 讨论?
传统经皮肾镜的扩张通道为F 26～36,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏颈而致大出血,术后易出现尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症［1］。针对传统PCNL大通道、并发症重等不足,经过多年的临床实践,李逊等［2］提出了微创PCNL方法（MPCNL),即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16,用F8/9．8输尿管肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段取石、或以气压弹道碎石机或钬激光击碎大结石后取出。相对于传统的经皮肾镜手术，MPCNL术具有创伤小、出血少、并发症低、适应证广等特点［3］。标准通道较微通道增加通道孔径，但创伤、出血并没有明显增加。微通道碎石效率低，需粉碎结石至较细颗粒才能从鞘内冲洗出来，而标准通道，可冲洗出较大结石，从而节约了手术时间。术中高压冲洗（可达100cmH2O)，冲洗液外渗、细菌及内毒 素大量入血，形成败血症，而标准通道肾盂内水能通畅的流出，肾盂内保持较低的压力，对减少干扰播散的机会。长时间高压冲洗引起肾脏返流，间质水肿，肾脏缺血再灌注，肾内小动脉血流停滞，微血栓形成，造成肾实质的缺血性坏死和纤维，标准通道能明显减少手术时间及肾盂内压力［4］。?
钬激光是脉冲式激光,通过光纤传输,其组织穿透深度［5-6］。? 笔者体会如下：1、正确的选择穿刺点及建立操作通道是MPCNL术的关键。穿刺点选择在10～12肋下腋后线至肩胛线之间区域，穿刺入路着重考虑短通道入路，减少肾损伤，且满足最大限度地观察各个肾盏和碎石取石，同时避开三级以上血管。同时应小心操作,穿刺宁浅勿深,避免穿透肾盂对侧而引起大出血。可在中后组肾盏进入，操作通道较短，可向上、下盏及输尿管较大范围摆动，观察较多个肾盏及同时处理UPJ梗阻［7］; 2、应用超声引导经皮肾穿刺和建立经皮肾通道优于C形臂X线机定位。B超引导下穿刺优势是：①超声为无创伤性检查方法，无放射性，可避免X射线定位对操作医生和患者人体的放射性损害。②提供了穿刺肾脏的内部结构，结石与肾脏肾盂肾盏局部的关系。③提供了皮肤到各肾盏路径的结构及肾组织的厚薄与积水程度。④提供了穿刺线路通过肾的结构组织理想的部位，心中有数克服盲目穿刺。⑤提供了测量皮肤穿刺点到目标肾盏肾盂的距离，这样可防止穿刺过深导致不必要的损伤。⑥提供肾实质的厚薄，在方便碎石及取石的前提下可选择较薄的肾实质肾盏穿刺，减少对患肾组织的损伤出血。⑦超声的特点在于动态观察，因此在超声引导下穿刺时不会有较大的偏斜，具有操作科学、简单、成功率高的优点。3、肾穿刺造瘘前，常规输尿管逆行插管，逆行注入生理盐水作“人工肾积水”,提高肾穿刺的成功率,对肾积水不明显者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管，缩短手术时间;4、对于术中出血明显者，考虑是在肾穿刺建立操作通道过程中撕裂叶间血管以及在碎石、取石过程中损伤肾脏所致。应立即暂停手术，予Peel-away鞘压迫5～10 min，同时应用止血药物，待出血好转后，再行手术。本组有术中明显出血者5例，经上述处理后好转，手术得以继续。但若术中出血不止,则应立即停止手术,放置肾造瘘管并夹管1～2 h,出血一般能自行停止,5～7 d后可行二期取石;5、对于较小的残留结石（［8］经皮肾镜取石术后菌血症的发生率高达37%。为降低菌血症及其后遗症的发生率，除加强围手术期应用抗生素外，术中应采用间歇性低压灌注，术后保持肾造瘘管及患侧输尿管引流通畅。而标准通道镜体同鞘之间有较大空隙，肾盂内水能通畅的流出，肾盂内保持较低的压力，有效的减少感染播散的机会。?
综上所述，超声实时定位经皮肾穿刺标准通道钬激光碎石术治疗上尿路结石，减少术中肾实质血管破损出血及损伤肾周围脏器的危险，对患者打击小，手术时间缩短，痛苦小，结石取净率高，并发症少，操作相对安全可靠，恢复快，术后住院时间短，患者容易接受，是治疗肾结石安全有效的方法。??
参考文献?
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