【摘要】 目的：分析剖宫产后瘢痕子宫妊娠经阴道彩色多普勒超声诊断的特点。方法：回顾性分析我院2008年6月-2011年6月收治的38例剖宫产后瘢痕子宫妊娠患者临床资料。结果：38例患者中，确诊35例，确诊率为92.11%，均有明显的特征表现，另3例因超声像图表现为妊娠囊位在子宫体与子宫颈交界处，被诊断为难免流产。结论：经阴道彩色多普勒敏感性高，可成为诊断瘢痕子宫妊娠的主要手段。?
【关键词】 剖宫产;瘢痕子宫妊娠;经阴道;彩色多普勒?
【中国分类号】 R341.2【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0350-01??
子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，临床比较少见，但近年来随着剖宫产率的不断攀升，该病的报道日渐增多，而且还很容易误诊，从而导致子宫穿孔、大出血甚至紧急开腹手术切除子宫等不良结局，严重危害女性的身心健康［1］。目前，此病的发病因及机制尚不完全清楚，在疾病的诊断和治疗上尚无全球统一化的金标准。因此，准确诊断，及时给予治疗是确保患者生命的关键。本文通过分析剖宫产后瘢痕子宫妊娠经阴道彩色多普勒超声的表现，为临床诊断此病提供依据。?
1.临床资料与方法?
1.1一般临床资料:本组38例患者均为我院2008年6月-2011年6月收治的剖宫产后瘢痕子宫妊娠患者，年龄25-36岁，平均27.5岁，均有剖宫产史。剖宫产时间1-6年，平均3年，无其他合并症。所有的患者均有停经史，停经时间45-63d，平均58d。?
1.2检查仪器和方法:仪器：GEV730彩色超声诊断仪、麦迪逊SA9900型。方法：将诊断仪探头频率设为5-8MHz，患者取膀胱截石位，用无菌避孕套将阴道探头套号，放入阴道穹窿处，从多角度、多方向进行探查，观察子宫结构、妊娠囊位置及与子宫切口的关系，并测量孕囊或病灶与子宫浆膜的距离。?
1.3诊断标准:参考有关文献［2］，结合临床经验，其标准主要为①患者有剖宫史、停经史，尿/血HCG阳性，并伴有或/和下腹痛及阴道流血；②子宫增大或略增大，峡部增宽，子宫腔内宫颈处未见妊娠囊，可显示清楚的内膜线；妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，无或有胎芽、胎心，以胎停育较多见；③妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处，无或有胎芽、胎心，以胎停育较多见；④如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，宫颈似变短 。要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处，且被拧长呈锐角；⑤CDFI，包块内部及周边血流丰富，流速增加。PW呈高速低阻血流频谱，偶可见动静脉瘘频谱。?
1.4统计数据处理:本组统计数据采用百分比表示，并计算其百分率。?
2.结果?
2.1诊断结果。38例患者中，确诊35例，确诊率为92.11%，漏诊3例，漏诊率为7.89%。?
2.2瘢痕子宫妊娠不同类型超声检查表现。通过超声诊断，瘢痕子宫妊娠主要有三种类型，即孕囊型、不均质团块型和混合型，具体表现见表1。?
表1 瘢痕子宫妊娠不同类型超声检查表现?
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2.3瘢痕子宫妊娠不同类型超声检查图。不同类型超声表现图见下图。?
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图① 孕囊型 图② 混合型 图③ 不均质团块型?
3.讨论?
3.1剖宫产瘢痕子宫妊娠发病机制分析。剖宫产瘢痕子宫妊娠（CSP）为胚胎种植于子宫瘢痕处，是一种比较少见且特殊的异位妊娠。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率为0.045%～0.056%［3］，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率。对于本病，其发病机制目前临床尚无明定论，笔者通过查阅大量的文献和研究论著，并结合自身的临床经验，分析其机制可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。原因在于剖宫产术后切口在多种因素的影响下，可能存在愈合未完全，存在微小裂隙现象，受精卵可通过这些裂隙侵犯子宫肌层，并在裂隙处或周边着床生长而发生异位妊娠［4］；同时还可能因导致底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血［5］。?
3.2剖宫产瘢痕子宫妊娠的诊断。剖宫产瘢痕子宫妊娠危害大，必须尽早诊断并进行相应的治疗，而诊断是关键也是基础。我们认为在诊断时，先要仔细问询患者的临床表现，对于出现停经史并有剖宫产史的患者要提高警惕。明确病史后再做辅助检查，目前阴道超声检查已成为诊断瘢痕子宫妊娠的金标准，因此应尽早进行此种检查。典型表现为宫腔及宫颈内未探及妊娠囊、妊娠囊或包块位于子宫前壁或妊娠囊或包块位于子宫前壁、妊娠囊或包块与子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断、包块及周围有明显的环状血流信号［6］。若存在上述所有情况，并有停经史和剖宫产史便可诊断为CSP。本组38例患者中确诊35例，确诊率为92.11%。同时通过测量与子宫浆膜层的距离来判断病情的严重程度，从而便于制定治疗方案。?
3.3剖宫产瘢痕子宫妊娠的鉴别诊断。由于瘢痕子宫妊娠容易与宫颈妊娠、难免流产及侵蚀性葡萄胎等相混淆，因此在诊断过程中容易发生漏诊。本组中漏诊3例，漏诊率为7.89%。难免流产其超声像图表现为妊娠囊位在子宫体与子宫颈交界处，呈皱缩的顿锯齿状，宫腔内回声不均匀，脱落的孕囊周边无滋养层血流信号。宫颈妊娠超声检查表现为宫腔内未见妊娠囊，宫颈内可见妊娠囊或包块，不同的是宫颈妊娠胚胎组织一般不超过宫颈内口，而瘢痕子宫妊娠的妊娠囊或包块一般位于宫颈内口以上。侵蚀性葡萄胎超声检查子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区，彩超显示弥漫性血流丰富区，可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号。因此在诊断时应仔细辨别，避免漏诊或误诊［7］。对此，笔者认为要减少漏诊的情况发生，首先必须认真对待患者的病史，进行全面的询问，在初步明确后可通过B超检查，一旦发现妊娠囊着床部位与子宫瘢痕妊娠类似，应立即进行阴道超声检查，进一步确定，为患者争取最多的有效时间，减轻其精神负担。同时在进行超声检查时，应掌握其超声影像图特征，提高确诊率。??
参考文献?
［1］ 王世阆.剖宫产瘢痕部位妊娠.实用妇产科杂志,2009，25 (4)：195-196?
［2］ 谢红宁 妇产科超声诊断学 北京：人民卫生出版社 2005：7?
［3］ Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004, 23(3):247-253.?
［4］ 邵华江，马建婷，杨秀儿.剖宫产瘢痕妊娠诊治方法探讨.中华医学杂志,2010，90(37)：2616-2619.?
［5］ 王晓霞 子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗的进展 内蒙古医学杂志 2009，41（10）：1203-1204?
［6］ 陈佩嘉 子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗的进展 实用医学影像学杂志 2009，10（6）：393-394?
［7］ 刘长新 子宫瘢痕处妊娠的诊断与治疗的进展 中国医学指南 2009，7（7）：50-51