【摘要】 目的 探讨侧前方入路微创小切口髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的可行性。方法 2002年2月至2008年3月，采用前外侧小切口对56例行髋关节置换术，其中46例为新鲜骨折，10例为陈旧骨折。48例患者行全髋关节置换术，8例患者行单纯股骨头置换术。患者取平卧位，患侧半边臀部略悬空于手术床边，使臀大肌及臀部软组织自然下垂，患侧下肢内收 10。，使大粗隆突出部份充分暴露 ；股骨颈及大粗隆暴露后，先截骨清除股骨颈残端，再前脱位取出股骨头；术毕伤口引流24－48h。 结果 全部患者获得 6-49个月的随访。Harris评分优52例，良3例，中1例，优良率达98％。 结论 侧前方微创小切口髋关节置换治疗老年股骨颈骨折具有创伤小、术后恢复好,是一种安全可行的方法。 ?
【关键词】 髋关节； 股骨颈骨折；置换； 微创性 ?
【中国分类号】 R683.42【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0336-01??
股骨颈骨折是临床上常见的髋部损伤,以老年人多见。髋关节置换术作为髋关节功能重建的一种有效治疗方法而得到广泛的应用。随着微创技术的发展，微创小切口髋关节置换手术逐渐被外科医生认识和接受。我院2002年2月至2008年3月以来采用改良的前外侧小切口对56例股骨颈骨折的老年患者行髋关节置换术，临床效果满意，现报道如下。?
资料与方法 ?
一、一般资料 ?
本组股骨颈骨折的患者共56例，其中新鲜骨折的患者有46例，陈旧骨折的患者10例。行全髋关节置换术的患者48例，行单纯股骨头置换术者8例。 在56例患者中，男36例 ，女20例 ；年龄 65～85岁 ，平均 70.5岁。骨折类型:头下型45例,颈中型11例。按Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型43例。骨折均为跌伤所致。受伤至手术时间5～20d，平均7d。?
二、手术方法 ?
术前常规全面评价患者全身情况和髋关节局部情况。在x线片上用模板测量和预计假体的大小、颈的长短及股骨距截骨的位置等。47例患者采用硬膜外麻醉 ，9例采用全麻。?
假体选用 ：48例全髋置换中髋臼和股骨柄均用非骨水泥生物固定假体17例 ，髋臼和股骨柄均用骨水泥固定假体15例，混合假体16例(骨水泥固定髋臼和非骨水泥固定股骨柄组合10例，非骨水泥固定髋臼骨水泥固定股骨柄组合6例)，8例单纯股骨头置换中非骨水泥生物固定假体3例 ，骨水泥固定假体5例。?
采用前外侧斜形小切口人路。根据患者的体型切口长度 7～9 cm，沿股骨大转子顶端解剖标志划一弧形线 ，切口由后上斜向前下方 ，切口后上 1／3相交于大转子顶端解剖标志弧形线，与股骨纵轴呈45。左右。利用切口前下部分暴露处理髋臼，后上部分暴露股骨近端放置股骨柄。?
手术过程 ：患者取平卧位，患侧半边臀部略悬空于手术床边，使臀大肌自然下垂，患侧下肢内收10。，使大粗隆充分暴露。手术切口与大粗隆顶端2 cm处为中心 ，与股骨长轴约呈 45。，长 7～9 cm，根据患者胖瘦，切口长度略有增减。沿阔筋膜肌纤维方向切开筋膜及小部分臀大肌纤维，于大粗隆尖端前缘切断小部分臀中肌肌腱，钝性剥离显露出关节囊前部、外侧和内下方；患肢外旋，切除前部关节囊组织，将3只Hohmann拉钩分别放到关节囊外髋臼前柱、关节囊内股骨颈上和下方，测量股骨颈截骨线，按测量标准截断股骨颈残端，取出残端股骨颈和股骨头。再将关节囊内股骨颈上下侧的2只 Hohmann拉钩分别移到关节囊外髋臼的前下方和后下方，髋臼暴露即清晰可见。彻底切除关节囊和髋臼盂唇，用髋臼锉磨除髋臼关节软骨面，按常规标准要求植入髋臼杯(单纯股骨头置换保留关节囊和髋臼软骨)。在臀中肌深面放置一窄Hohmann拉钩，拉开臀中小肌，屈膝 90。、股骨内收外旋，股骨上端的髓腔即可清晰显露。开槽扩髓至合适大小，选择安装合适的假体，检查下肢长度 、臀中肌张力、髋关节活动度和稳定性。用7号丝线缝合固定被剥离的臀中肌部分止点，放置负压引流，缝合伤口。?
术后处理 ： 术后应用抗生素及低分子肝素钠5～7d，伤口负压引流24～48h。患肢于轻度外展、中立位，穿直角防旋鞋1－2周。术后第一天开始作股四头肌收缩和舒张、踝关节跖曲及背伸活动，每天100次以上。骨水泥固定型假体术后1～2周，生物型和混合型假体2～3周，患者扶拐下地部分负重行走，术后8～12周弃拐行走。?
三 、疗效评价 ?
采用国际通行的 Harris［1］标准评分系统评价手术前、后结果，得分 90～100分优，80～89分良， 70～79分中，70分以下为差 。?
(1)结 果 :本组全部患者获得 6～49个月随访，平均随访时间3年。无感染、脱位、神经损伤等严重并发症。Harris标准评价结果：优52例，良3例，中1例，优良率达98％ ；其中评分为中的 1例为85岁高龄患者。?
2.讨 论:老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高，而骨折后长期卧床导致褥疮、肺炎、泌尿系统感染及深静脉栓塞等严重并发症可导致死亡，故对于老年尤其高龄患者股骨颈骨折的治疗需尽快恢复活动能力，减少各种并发症。髋关节置换术目前开展已较为成熟，可以迅速有效地改善股骨颈骨折引起的疼痛及功能障碍 ，疗效非常满意，并且可早期下地活动，避免长期卧床引起的并发症。但传统的手术切口较长，创伤较大，对老年患者切口愈合及患肢功能康复造成较大影响。与传统髋关节后外侧或前外侧切口比较，微创小切口髋关节置换术与传统置换术相比较具有以下优点 ：①微创手术减少了髋关节周围的软组织损伤 ，手术创伤小 ，对重要脏器干扰小 ，术后疼痛轻 、恢复快 ；② 出血量少 ，不用输血 ，避免了输血可能发生的并发症 ；③离床下地行走时间早 ，康复快。与传统手术相比，有较多的优点 ，还减少了住院时间和费用。 ?
手术适应证：必须严格掌握适应证 ，术者须熟练掌握局部解剖，切口位置准确 ，在微创小切口中得到有效显露 ，是保证手术成功的重要前提。微创小切口一般指长度 ［2,4］采用侧卧位小切口手术行髋关节置换术，术中的暴露需要特殊拉钩，先脱位后截骨，手术操作困难，极大限制了小切口髋关节置换术的适用范围 ，增加了手术时间和软组织的扭曲损伤。我院进行技术改进，将患者取平卧位，有利于髋臼和股骨侧的暴露操作和安置假体时的定位，还有利于手术中麻醉的管理 ，减少手术中患者侧卧的不适感。另外，在术中暴露出股骨颈后 ，先截断股骨颈，再脱位取出股骨头颈，使操作更加便利。(2)、张先龙等［3］认为，微创小切口受手术视野小的限制，出血点不易确定， 要求手术者有良好的技术和合适的器械；术中需用控制性降压来减少出血，安装臼杯的角度可能会遇到困难。我们的体会是：小切口的关键技术在于皮肤切口的准确选择 、患者的体位和 Hohmann拉钩的放置部位及方向。操作时仔细电凝每一个出血点，髋关节前脱位后，准确放置髋臼前上、后上和前下 3个位点的 Hohmann拉钩，可以将整个髋臼充分暴露，可以方便地止血、切除关节囊等软组织 ，准确放置髋臼杯。由于采用平卧位，患者骨盆比较稳定 ，安放髋臼假体时，髋臼前倾角和外倾角的判断与掌握会更加容易。?
微创小切口髋关节置换治疗老年股骨颈骨折，由于切口小、手术视野窄，对手术技术要求较高， 术者要有丰富的临床经验和技巧，不能因为追求小切口而牺牲或忽视治疗效果，而带来长期的并发症。 在手术过程中遇到困难或可能影响将来效果的 ，需要延长切口，以保证手术的质量。侧前方微创小切口髋关节置换术具有出血少 、创伤小、 恢复快等优点 ，尤其适合老年股骨颈骨折患者。?
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参考文献?
［1］ 吕厚山，主编．人工关节外科学．北京：科学出版社，1998：150． ?
［2］ Berger RA．Mini-incisions：two for the price of one!Orthopedics， 2002，25(5)：472-498．?
［3］ 张先龙，何耀华，王琦，等．小切口微创全髋关节置换术初步报告．国外医学 骨科学分册2003，24(2)：118-124．?
［4］ Berger RA．Mini-incisions total hip replacemnt using an anterolateral approach ：technique and results.Orthop Clin North Am, 2004，35(2)：143-151．