机械通气作为一种重要的呼吸治疗手段，已常规应用于抢救与维持呼吸衰竭患者［1］。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气的严重并发症之一。VAP的发生将导致患者住院时间延长，经济负担加重，是院内感染病死率增加的主要原因。因此，如何进行有效的预防、治疗目前已成为临床关注的问题。本文就其诊断、病因及发病机制、预防、治疗和护理等问题综述如下。
VAP的发生率及诊断标准
VAP的发生率：VAP是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48小时以内发生的肺部感染，为机械通气的常见并发症，并严重影响机械通气患者的预后。有研究表明，VAP多发生在机械通气治疗后7.2天，小于4天VAP发生率低。VAP发生率随机械通气治疗时间增加而升高，进行机械通气第10天肺炎累积患病率6.5%，第20天时19%，在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%，约为未行机械通气治疗患者的3～21倍［2］。总的发生率9%～70%［3］。不同医院，不同患病群体VAP的病死率24%～76%［4］。
VAP的诊断标准：目前为止，尚无VAP诊断的“金标准”。判断是否患有VAP的临床指标有：①体温平均上升≥1℃，或＞38.3℃；②血液白细胞计数＞10×109/L或比基础值增高25%；③气道分泌物呈脓行；④X线检查提示新发生的、逐渐进展的肺部浸润。临床至少符合以上两条标准即可诊断。
VAP的高危因素
VAP的发生危险因素较多，主要有：①患者的基础状态：患者多高龄，年龄≥60岁，且APACHE评分≥18分；②人工气道建立；③胃液反流及误吸；④抗生素及抑酸剂的应用；⑤机械通气时间≥5天；⑥机械通气患者取仰卧位；⑦呼吸机管路的管理及冷凝水污染；⑧气道管理无菌操作欠规范(包括纤维支气管镜检查)；⑨环境、物品消毒不严格以至污染；⑩医护人员不注意手的消毒。
VAP的病因及发病机制
防御机制受损：气管插管可直接损伤咽喉部，使气道的自然防御功能破坏；削伤气道纤毛清除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染。气管插管本身可抑制吞咽活动，易使胃液返流，易并发鼻窦炎，增加下呼吸道吸入和感染机会。
气管导管内表面细菌生物被摸形成：细菌易在氯聚乙烯材料制成的气管导管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成细菌生物被膜。生物被膜导致VAP病情反复的主要原因［5］：①生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，能有效地抵抗和干预机体的防御机制；②生物膜是细菌感染性的病灶，当机体内游走病原菌被杀死后，生物膜内的细菌会脱离附着释放出来，成为游走细菌，引起急性感染。③生物膜内的细菌几乎对所有的抗生素都不敏感，表现出极强的耐药性。
口咽部和胃部细菌移位：研究发现［6］，在采集的下呼吸道阳性标本中，88%的VAP患者口腔和肺部有一样的细菌，提示口腔部细菌丛是肺部细菌的源头。胃部pH值的变化可造成胃部细菌移位。研究显示胃液pH值＜4时肺炎发生率14%［7］，而当其pH值＞4时，70%将发展为肺炎。
污染的换气设备：呼吸机设备本身可能是VAP细菌感染源之一。致病菌通过呼吸机管道内的冷凝水、湿化器、被污染的吸痰管、气管湿化液、气管导管外呼吸道分泌物和侵袭性检查等直接进入下呼吸道和肺。
VAP的预防及护理
进行机械通气患者，应积极治疗原发病，包括营养支持、免疫支持。危重患者均有不同程度的营养不良。同时还应积极纠正低蛋白血症、输入血浆、白蛋白等以改善机体营养状况。使用免疫调节剂(如胸腺肽、免疫球蛋白)，增加机体免疫力。营养支持已经成为治疗危重患者的重要组成部分。并且是提高危重患者救治率的关键。
经口气管插管：进行机械通气的患者尽可能选择经口气管插管，因为经鼻气管插管易于引发鼻窦炎，没有发生鼻窦炎的患者VAP发生率低。
缩短机械通气时间：进行机械通气患者，应积极治疗原发病。尽可能缩短气管插管及呼吸机使用时间，以减少VAP的发生。当全身情况稳定，“感染控制窗”出现时，可进行脱机实验。观察患者病情稳定，则脱机、拔管。为缩短气管插管时间，必要时可以考虑有创、无创序贯呼吸支持方式。
预防定植菌的传播：①体位：合理的体位可防止误吸及细菌移植。一般取患者与水平面成45°的半卧位。可有效减少胃液返流，避免口咽部分泌物吸入，明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。抬高床头是加拿大预防VAP的常规措施。定时翻身，条件具备，建议使用自动翻身床。②口腔护理：口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，口腔卫生的好坏与VAP的发生有直接关系。对于机械通气患者应每天进行2～3次口腔护理。
加强人工气道管理：①呼吸机管路尽可能选择一次性的，选择新的通气管道；如果管道被污染，则要进行更换；但不要定期更换通气管道。②正确有效吸痰：正确有效地吸痰，是保持呼吸道通畅，确保机械通气治疗效果的关键。痰液不多时，尽量减少吸痰次数，必要时进行吸痰。体位改变之前要充分吸取口腔分泌物。注意吸痰次序，先吸气管，后吸口腔。吸痰应选择无菌、柔软、透明、多孔的吸痰管。推荐密闭式无菌吸痰管。吸痰管粗细以气管套管内径1/2为宜。吸痰时间＜15秒，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管的长度再延长1～2cm，这种吸痰深度对气道黏膜的损伤性较小，且效果好。同时避免提插式吸痰手法，减少气道黏膜损伤。③人工气囊的管理：行气管插管、机械通气患者口咽部分泌物经常积聚于声门处，随患者呼吸，人工气囊不能完全阻止声门下分泌物流入下呼吸道，有研究显示对声门下分泌物进行连续引流［9］，把声门下分泌物吸走，可令VAP发生率降低50%。为减少声门下分泌物流入下呼吸道，有专家建议气囊压力应持续25～30cm水柱［9］，并定时6～8小时放气1次，每次5～10分钟，以减少气囊对呼吸道黏膜的压迫，减少气道黏膜损伤
呼吸机管道冷凝水的管理：呼吸机管道环路中污染的冷凝水是引发VAP的主要污染源，有资料显示，在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度高达2×105CFU/ml，因此，应将积水瓶放在呼吸机管路环路的最低位，及时清空积水瓶。并尽可能减少呼吸机管道的移动，以防止污染的水反流患者肺部造成感染，管路中的冷凝水应按感染性废物处理，减少交叉污染。
预防交叉感染：①ICU病房的设计及工作人员的行动准则：适当的空间和光线、通风良好和洗手便利都可减少感染的发生。但必须强调，ICU物质环境的升级并不能保证减少感染的发生率，人员的态度和行为的改善更为重要。ICU最重要的因素是人员，包括医生、护士及辅助人员，人员的数量、素质和行动准则都很重要。必须保证足够的护士人员以避免他们频繁的在几个患者之间移动操作，避免在持续的压力下工作。否则可能因为过度繁忙和压力而忽略了最基本的无菌操作。在任何情况下都必须强调清洁和无菌操作的重要性。②洗手：洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染最重要、最简便、最容易取得良好效果的措施之一。洗手是无争议的控制感染的最重要的措施。
预防VAP不建议应激性溃疡预防用药，以及预防使用抗生素。
VAP的治疗
临床怀疑VAP，应及早经验性使用抗生素。最初的经验性使用抗生素是影响VAP预后的最重要因素。经验性用药的原则是：早期、合理、足量。Carlos M?Luna推荐在怀疑有VAP发生的12小时内进行经验性抗生素治疗［10］。VAP的经验性治疗初始抗生素选择，除参考临床指南外，还需要结合当地当时的病原学数据多方面考虑，并尽可能在诊断VAP的12小时后根据病原学结果及早更换抗生素。抗生素的停用策略基于临床标准，如感染的体征和症状缓解或已明确非感染性疾病。
随着危重病患日益得到重视，加之机械通气技术在临床的广泛应用，VAP的发生日益增多。近年来，VAP的研究虽然取得了一定的进展，但目前仍缺乏诊断的“金标准”，在病因、发病机制、及预防和治疗方面仍有许多问题没有解决。这要求在临床工作中高度警惕，对高危患者细心观察，尽可能地降低VAP的发生率和死亡率，提高治愈率。
参考文献
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10Carlos M,Luna,et al.Impact of BAL date on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia.Chest,1997,111:676-685.