【关键词】 肝硬化腹水;上消化道出血;护理? 【中国分类号】 R27.5【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0257-01??
上消化道出血是肝硬化腹水最常见的并发症。由于食管下段或胃底静脉曲张破裂，引起突然大量的呕血和黑便，常导致出血性休克或诱发肝性脑病。我科2008年1月-2010年12月共收治肝硬化腹水并发上消化道出血患者82例，经及时抢救和精心护理，效果较好，现报道如下：?
1. 临床资料?
82例患者中男性53例，18-75岁；女性29例，23-64岁，平均年龄43.5岁。临床表现均以腹部膨隆、腹胀、呕血、黑便为主要表现，82例患者均为确诊肝硬化腹水并发上消化道出血。24小时呕血量小于800毫升13例，24小时呕血量800-1000毫升27例，24小时呕血量大于1000毫升42例，82例中47例治愈，21例好转， 5例转上级医院治疗，9例死亡。?
2. 护理?
2.1呕血的一般护理: 肝硬化腹水并上消化道出血患者入院后，嘱绝对卧床休息，尽量减少搬动，根据窒息紧迫程度、病情情况合理选择卧位。床边备齐抢救药品与器械，呕血时头偏向一侧，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止窒息。在抢救大呕血时应建立双通道静脉给药途径，立即配血，血红蛋白低于70g/L，或血细胞比容低于25%均为紧急输血指征，宜输新鲜全血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病，注意全身状况、保暖。必要时给予支持疗法，补充水及电解质，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。?
2.2 止血护理 :呕血时立即遵医嘱用奥曲肽100ug缓慢静脉推注，再用奥曲肽300ug加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，维持12h，注意观察有无腹泻及腹痛反应，用药前向患者解释清楚，使其心理上有安全感，用药过程中注意观察患者面色、血压、尿量及呕吐物、大便的量和颜色，穿刺部位有无渗漏、肿胀、疼痛，如有发生应立即进行冷敷等处理。应根据病人脱水程度、年龄和心肺功能情况，调节输液速度。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿。?
2.3 三腔二囊管的护理:经药物治疗后效果欠佳时，遵医嘱使用三腔二囊管压迫止血。熟练的操作和插管后密切观察、护理是达到止血效果的关键。 插好三腔二囊管后，向胃气管内充气150-200ml，再向食管囊充气100ml ,并封闭管口［1］，使胃囊压迫胃底部曲张静脉及食管囊压迫食管下段曲张静脉。注意三腔二囊囊内充气量，充气量太少、达不到止血的目的，充气量过多，会出现双囊向外滑脱压迫咽喉，引起呼吸困难、甚至窒息及食道易发生压迫性血性溃疡。食管气囊每隔12小时放气1次，若出血不止，30分钟后再注气加压。密切观察患者呼吸、脉搏、血压、心律并记录引流量、性状、颜色。出血停止后放松牵引，放出囊内气体，保留三腔二囊管观察24小时，无出血可考虑拔管。?
2.4严密观察病情 :经常巡视病房，尽早发现窒息先兆及时抢救，严密观察患者神志、血压、呼吸、体温、脉搏、尿量等的变化，准确记录呕血量、大便量、性质、颜色及24h出入量，监测血常规，网织红细胞，血尿素氮等。始终保持患者呼吸道通畅，病人出现烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，注意警惕微循环血液灌注不足，应及时报告医师处理，同时注意患者有无个性、行为的改变。出血量的估计，一般大便隐血试验阳性提示每天出血量大于5-10毫升，出现黑便表示出血量在50-70毫升以上，胃内积血量达250-300毫升可引起呕血，出血量超过400-500毫升可出现头晕、心悸、乏力症状，出血量大于1000毫升出现周围循环衰竭表现［2］，应及时抗休克治疗。?
2.5 心理护理 :肝硬化并发上消化道出血，一般来势凶猛，呕血突然发生患者往往缺乏心理准备，出现恐惧、焦虑、抑郁、易怒、悲观等情绪，对治疗失去信心，不合作。责任护士应关心、安慰病人积极消除患者的紧张、恐惧情绪，讲解安静休息有利于止血，大出血时陪伴病人身边及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激，使其有安全感，建立良好的护患关系，取得病人的信任。?
2.6饮食护理 :大出血时应禁食、水，少量呕血可选温凉清淡流质饮食，出血停止后应给予高热量、适量蛋白质、高维生素饮食如豆浆、蛋花、牛奶、面条、稀饭、菜泥，少量多餐，建立合理的饮食习惯和结构，避免暴饮暴食、粗糙、坚硬、油炸或过冷过热、刺激性食物，戒烟戒酒，必要时遵医嘱给予静脉补充营养。?
2.7 皮肤护理: 保持皮肤清洁，勤翻身，勤按摩，预防压疮，出现皮肤瘙痒时给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。?
2.8口腔护理 :保持口腔清洁，呕血时及时擦干口角血迹，用温水嗽口，避免因血腥味刺激而引起恶心、呕吐。?
2.9 做好消毒隔离，保持病室整洁安静，地面有血迹及时用84消毒液（含有效氯1g/l）拖地。呕吐物及粪便用84消毒液（含有效氯2g/l）搅拌放置30分钟后，再倒掉，处理分泌物时戴手套，病房每日用紫外线灯照射消毒1次，定时通风，保持室内空气新鲜。?
3 体会 ?
肝硬化导致门静脉压力增高，致使食管、胃底静脉曲张破裂出血，急性出血死亡率平均为32%［3］，大呕血时易引起窒息，预防和抢救窒息可挽救患者的生命，呕血的临床症状和严重性除与呕血量有关外，很大的程度取决于气道的清理和全身状态，心理高度紧张的患者具有窒息的潜在危险。呕血时严防窒息，保持气道通畅，加强心理护理，密切配合医师进行抢救，同时护士应提高观察力和判断力，经常巡视病房，密切观察病情变化，及时发现大呕血的先兆；病情稳定时应作好健康教育，嘱保持乐观的情绪、充足睡眠、健康的饮食，生活有规律，注意劳逸结合，避免用力排便。便秘患者及时通便，禁用肥皂水灌肠，呕血、黑便时，绝对卧床休息。严格在医生指导下用药。??
参考资料?
［1］ 尤黎明.吴瑛. 内科护理学〔M〕.北京；人民卫生出版社，2009：253 ?
［2］ 尤黎明.吴瑛. 内科护理学〔M〕.北京；人民卫生出版社，2009：252?
［3］ 尤黎明.吴瑛. 内科护理学〔M〕.北京；人民卫生出版社，2009：228