【摘要】高血压脑出血是卒中的一种,致死和致残率均较高。出血部位、出血量、出血速度以及年龄、手术时机、手术方法与患者的预后密切相关。在严格掌握手术适应症和手术时机的前提下,维持血压稳定并有效控制血压,防止再出血和脑缺血,控制脑水肿,改善局部脑血流是治疗成功的保证。作者就高血脑出的综合治疗进展作一综述。
【关键词】高血压；脑出血；治疗进展；治疗；手术方式
高血压脑出血(hypertensive inracerebral hemorrhage ,HICH) 是指高血压导致的脑实质内(包括脑室) 出血,已成为危害人类健康的常见疾病。HICH 具有发病急、病情重、病死率高(40 %～ 60 %) 、病残率高(占生存者的50 %～85 %) 等特点。现就内外科治疗HICH 的手术方法及相关研究进展综述如下。
内科治疗进展
1急性期的治疗
急性期的治疗原则是：保持安静，防治活动性出血或近期继续出血；积极抗脑水肿、控制颅内压；稳定血压；维持水电解质平衡；防治并发症。
1.1一般治疗包括保持呼吸道通畅, 降低头部温度, 注意静脉补液, 有抽搐发作者积极行抗癫痈治疗, 注意营养的补充, 以保证患者所需的热量。
1.2降低颅内压, 控制脑水肿。关于脑出血后灶周水肿和灶周损伤的机制复杂团, 主要学说有：（1）血块收缩、血清成分析出。（2）血肿内释放出凝血酶。（3）血红蛋自及其分解产物对脑水肿的作用。（4）脑出血后灶周以血管源性水肿为主, 在大量出血时存在细胞毒性损害。（5）灶周低灌注半暗带与组织代谢障碍.（6）炎症细胞浸润和细胞因子介导的免疫反应等。目前治疗颅内高压最常用的药物是甘露醇, 其次是甘油果糖、七胰岛素等，近几年研究发现脑出血患者用白蛋白可显著改善预后。
1.3高血压的治疗：脑出血患者在急性期血压往往升高,虽可提高脑灌注，但增加了再次脑出血的危险, 美国心脏病协会指南推荐有高血压病史的患者平均动脉压应维持在130mmhg左右,如收缩压>230mmhg或舒张压>140mmhg可用硝普钠；
治疗同时应避免一切引起血增高的因素, 如情绪激动、躁动等。但血压下降过快可能加重缺血, 故脑出血降压治疗要谨慎进行, 2h内降压幅度不能超过25%, 如果同时监测颅内压将有助于保证足够的脑灌注。
止血剂的应用：一般认为这类药物对脑出血无明显效果, 但对点状渗血, 特别是合并消化道出血时仍可发挥一定的作用。血肿体积、继发性脑室出血和意识水平下降是脑出血患者预后不良的主要预测因素。其中血肿体积是脑出血患者1个月时病死率的独立预测因素.最新用于临床的止血剂是重组活化凝血因子II。
2恢复期的治疗
在此阶段, 病理改变基本稳定, 脑水肿、颅内高压的临床征象消退, 受损的神经功能逐渐恢复。因此, 除了原有的内科治疗外, 重点应放在改善脑血液循环和促进营养代谢方面。另一重要措施是复康治疗, 尤其是对有偏瘫、失语、吞咽困难等神经功能缺损较为严重的患者应尽早有步骤地开始康复治疗。
3后遗症期的治疗
重症脑出患者多遗留肢体运动、语言功能等严重的神经功能缺损症状治疗手段主要是以神经功能锻炼为主的康复治疗此外, 还必须注意针对病因及防止复发的治疗。
外科手术治疗进展
3.1手术目的高血压脑出血的手术目的在于清除脑内血肿,降低颅内压,减轻血肿周围脑组织受压,改善脑血流循环,减轻继发性脑水肿,改善脑缺血缺氧,使受压的神经元有恢复的可能性,打破危及生命的恶性循环,保护脑神经功能,从而降低病死率和致残率。
3.2手术指征(1) 出血量:通常大脑半球出血量> 30 ml ,小脑出血量> 10 ml ,即有手术指征。(2) 出血部位:浅部出血要优先考虑手术(3) 病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术。(4) 意识障碍:神智清醒多不手术,发病后意识障碍轻微,其后缓慢加深,以及来院时中度障碍者,应积极手术。(5) 其他:年龄不应作为考虑因素。发病后血压过高,>200/ 120mmHg、病前有心、肺、肾等严重疾患者,多不适于手术.
3.3手术时机血肿量被认为高血压脑出血预后的一个强有力指征,而对高血压脑出血行急诊处理的关键最先阻止血肿的扩大从而避免病情的进一步恶化。有动物试验研究表明,血肿形成7～8h 后,脑组织的组织学改变如脑水肿等可导致严重的继发性损伤,因而血肿的早期清除有利于改善脑血流(CBF ) ,脑组织学变化,脑水肿,脑缺血及预后。因此对于高血压脑出血患者,理论上应在发病早期给予手术治疗。目前大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术(发病7h 内) 治疗。
4手术方式
目前认为H ICH 手术的主要目的是及早地清除脑内血肿, 解除占位效应, 有效降低明显升高的颅内压, 减轻或阻断继发性损害, 挽救血肿周围受压脑组织的功能, 但手术操作对脑组织也是一种损害, 因此手术方式是影响H ICH 患者预后的重要因素。目前高血压脑出血手术治疗方法主要有以下几个方面。
4.1 开颅血肿清除术开颅血肿清除术为传统的手术方法, 是目前临床开展最多的手术方式。其优点可以在直视下清除深部血肿及脑室内积血, 可最大限度减压, 有效改善脑血流循环, 减轻继发性损害, 可挽救部分危重患者生命。对血肿量> 80m l、中线偏移> 1. 0cm 或已出现脑疝者, 血肿周围的脑组织都有不同程度的水肿, 即便清除了血肿, 水肿仍会持续一段时间后才能逐渐消退, 在开颅血肿清除后去骨瓣减压术。缺点是手术多需全身麻醉, 手术时间长, 创伤较大, 损伤后水肿反应重, 患者术后恢复后需行颅骨修补手术。
4.2 立体定向和CT 引导穿刺血肿抽吸术立体定向和CT 引导穿刺血肿抽吸术是将穿刺针置于血肿中心, 定位准确, 防止和避免对周围脑组织的损伤, 在单纯抽吸血肿的同时, 也可利用旋转绞丝, 高压冲洗等粉碎血凝块后再吸除。可迅速吸出其液体部分, 缓解占位效应。Teern2st ra 等对71 例患者( 年龄> 45 岁, 血肿量>10cm 3, 发病时间