【摘要】目的 探讨前后路手术在陈旧性胸腰椎骨折治疗中的应用价值。方法 对56例陈旧性胸腰椎骨折经前路或后路行椎管扩大减压植骨、内固定术。结果 所有患者随访6个月~5年，平均19个月。56例术后症状明显缓解，受压脊髓得到有效减压，植骨融合率高，前路手术脊髓神经功能改善优于后路后术，并发症少，结论 椎管侧前路减压对陈旧性胸腰椎骨折的治疗有效，后路后术适用于单纯脊柱失稳者。
【关键词】胸腰椎骨折 前后路 手术
中图分类号：R687 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-042-02
Surgical treatment of obsolete thoracolumbar vertebral fractures by anterior or posterior approach
GAO Zhenbin CHANG Yuwen AI Zezi?Maitiniyazi HU Jinan
（Department of Orthopaedics, Hetian territory Hospital, Hetian 848000, China）
【Abstract】Objective To investigate the clinical values of anterior and posterior surgical treatments of obsolete thoracolumbar vertebral fractures. Methods 56 cases of obsolete thoracolumbar vertebral fracture were treated with canal amplification, decompression, internal fixation and bone grafting by anterior or posterior approach. Results They were followed up from 6 months to 5 years (averaging 19 months) postoperatively. The symptoms of the 56 cases were relieved obviously. The compressed spine cords were decompressed effectively. The rate of fusion of the implanted bone was high. The anterior approach resulted in better functional recovery and fewer complications than the posterior approach. Conclusion The anterior decompression of the vertebral canal is effective for the obsolete thoracolumbar vertebral fractures, while the posterior approach for the patients simply with unstable spine.
【Key words】Obsolete thoracolumbra vertebral fracture Anterioy and posterior approaches Surgery
我们自2003年4月始应用前后路后术治疗胸腰椎陈旧性爆裂骨折56例，疗效良好。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组56例，男38例，女18例；年龄18~47岁，平均32岁。受伤原因：高处跌落伤19例，车祸伤24例，压砸伤13例。受伤时间6个月~8年，平均21个月。脊柱骨折脱位分类按Denis标准：压缩型骨折12例，爆裂型骨折28例，骨折脱位16例。损伤部位：T71例、T102例、T112例、T126例、L123例、L213例、L39例。56例患者均有不同程度的神经损伤，截瘫Frankel分级：A级0例、B级21例、C级15例、E级13例。固定方式：Dick3例、Stefee5例、CD2例、RF10例、THRS2例、AF3例、Kaneda7例、Z-plate13例、Apls5例、Centaur System6例。
1.2 手术方法
1.2.1 前路手术 气管插管全麻或硬膜外麻，侧卧位左侧入路，经胸、胸腹联合、腹膜外入路。暴露椎体侧面，根据椎体骨折突起、变扁、楔形等特点定位，结扎相应腰横动脉，切除病椎左侧椎弓根，显露硬脊膜，直视下去除突入椎管压迫脊髓的骨块和椎间盘组织，减压范围包括椎体的后1/3，深至对侧椎弓根。切除病椎上下侧的椎间盘的软骨终板，撑开后于椎间植入髂骨块，于病椎上下椎体的后上方和后下方与椎体中轴呈10°角平衡椎体终板旋入螺栓各一枚。将撑开复位器套入螺栓撑开复位，检查和测量需植骨区域的大小和长度情况后，再按骨折的椎体来选择是植肋骨或者是取髂骨植骨及钛龙网，如撑开间隙增大植骨松动可补充植骨。测量固定长度后去除撑开器置入合适的滑槽钢板，拧上自锁螺栓的螺帽，并用加压钳加压，然后通过钢板的滑槽拧入相应的螺钉各一枚，做加强固定用。经胸腔途径作闭式引流，经腹膜后途径放置负压引流管，逐层缝合切口。
1.2.2 后路手术 硬外麻，俯卧位，以骨折为中心做后路正中切口。暴露椎板、关节突及横突，切除椎板，去除病椎椎弓根，在椎弓根内侧皮质处用剥离子保护脊髓，保留椎体后侧骨皮质做椎体截骨，去除了椎体后1/3的骨松质后，再将保留后纵韧带椎体后侧骨皮质向前推，扩大椎管。在病椎上下椎体的椎弓根安放椎弓根螺钉，连接固定棒，于小关节和横突植入松质骨，放置引流管，缝合切口。对于脊柱失稳无神经症状者，单行椎弓根钉棒系统固定椎板植骨，无须椎管减压。
1.2.3 术后处理 术拍除常规处理外，患者可于术后2周在腰围保护下坐起活动，术后10d复查X线片和CT或MRI检查，以判断手术是否减压彻底及脊髓内部变化情况。
2 结果
本组56例全部获得6个月~5年随防，平均19个月。6例脱位均获得完全复位，所有病例脊髓获得有效减压，多数病例脊髓功能有不同程度恢复。前路椎间植骨4个月后均获骨性融合，前路固定钢板螺钉未见松动、折断。后路固定25例有8例关节突植骨末获融合，2例后路AF手术后1年出现6枚椎弓根螺钉断裂。按Frankel分级标准，后路手术由术前B级恢复到术后C级1例，3例B级无变化，术前C级恢复至D级2例，4例C级无变化，术前D级恢复至E级1例，2例D级无变化。前路手术术前B级恢复至C级5例，恢复至D级2例，10例B级无变化，术后C级恢复至D级4例，5例C级无变化，术前D级恢复至E级2例，无变化2例。本组术中无神经、血管、腹腔脏器损伤。3例后路减压手术因出血量超过1500mL停止手术。术后消化道应激性溃疡2例，分别发生于术后第5天及第10天，经保守治疗后治愈。后术伤口感染3例，经行清创引流术并辅以抗菌素治疗一周后痊愈。
术后镇痛：本组病例我们均采用中药王不留行籽耳穴贴压进行治疗，缓解其术后疼痛效果显著。耳穴贴压具有舒筋通络、调和气血、调节神经、平衡内分泌等作用，可缓解或消除患者的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，达到镇静、阵痛、消炎和提高机体免疫的作用。
3 讨论
3.1 手术适应证
陈旧性胸腰椎骨折多见于严重损伤后，对此手术治疗是唯一有效的办法，解除脊髓受压和重建脊柱的稳定是手术的主要目标。对有如下情况之一者应考虑手术治疗：①继发性椎管狭路相逢窗，脊髓硬膜囊前方受压伴有不全瘫痪；②骨折间局部不稳或慢性腰背部疼痛；③胸椎骨折脱位、椎体畸形愈合，影响力线不能直立；④括约肌功能障碍；⑤脊柱附件骨的畸形愈合，脊髓后方受压。手术的方法有两种：侧前路椎管减压植骨融合内固定术和后路椎管减压内固定植骨融合术。
3.2 入路选择
后路椎板植骨融合术适用于无椎管狭窄的椎体畸形愈合伴长期慢性腰背疼痛者，椎弓根内固定的应用有助于植骨的融合。对于脊髓受压的附件骨折畸形愈合，可行后路椎板切除减压植骨椎弓根内固定。陈旧性胸腰椎骨折手术入路椎板切除出血是主要的危险因素，在后路进行椎管前方减压时，因陈旧骨折的长时间压迫，损伤部位的瘢痕粘连，造成减压部位的血管侧支循环丰富，后入路的环脊髓减压往往因出血损伤而致手术失败。本组病例有3例因失血超1500mL而手术终止。切除椎体后部时，应先切除椎弓根，渗血和小静脉从出血就用明胶海绵和纱布压迫止血，然后从椎弓根向椎体中部用刮匙刮除椎体骨质，损伤是在椎体后侧的骨皮质下潜行进行，待椎体后部松质骨去除后，将皮质骨向前推，保留后纵韧带，恢复椎管的矢状径，椎管内的截骨应视为禁忌。
前路减压植骨内固定手术经十多年的改进，已成为新的手术方式。前路手术具有暴露良好、减压彻底、植骨融合率高、术后稳定性好等优点。前路手术是通过直接去除椎体后缘对脊髓的压迫后恢复脊柱中的结构，保留后柱的结构，使脊柱的稳定性得到最大程度的恢复，减少术后脊柱滑脱、后凸、腰痛等并发症的发生率。在陈旧性骨折的应用上除外上述优点，因固定的部位在脊柱的中前柱，内固定器的抗屈曲和抗旋转明显优于椎弓根钉棒系统，提高了植骨的融合率。本组患者在早期应用Keneda式固定器，安装困难，手术时间长，近年通过应用Z-plate、Apls、Centaur System等前路钛质内固定系统，手术操作简便，出血量少，并可术后进行MRI检查。陈旧性骨折因脊髓受压时间长，在进行椎体截骨减压后，脊髓的快速复张有脊髓再灌注损伤的可能，我们的经验是用明胶海绵填充截骨后的空隙以避免出现脊髓的再损伤。
3.3 手术时机
陈旧性胸腰椎骨折治疗原则上不受时间的限制，理论上讲手术时间越早疗效越好，原因可能与血管和脊髓早期减压有关[1]。Bphlman认为，对陈旧性脊髓损伤手术有效期为两年[3]。赵定麟报告，胸腰椎骨折后11年与14年者，施行侧前方减压后获得满意效果[5]。本组病例有不全瘫的伤后8年手术，股四头肌肌力进步I级，膀胱功能部份恢复，大部分病例有神经功能的不同程度不同改善，证明晚期手术对促进神经功能的恢复是有效的。
对于陈旧性的胸腰椎骨折，笔者认为除外脊柱附件骨折和单纯的脊柱失稳者，前路手术优于后路手术，后路的椎板切除不能充分解除前方的压迫。前后路手术都以原位减压固定融合为宜，不能强求复位而进一步破坏脊柱原有的稳定，植骨是手术成功的关键，可以防止椎体继发塌陷加重神经损伤。但前路手术毕竟有大血管损伤的可能，因此在手术方式的选择上应根据病情谨慎进行。
参考文献
[1]饶书城，胡云洲，牟至善，李志铭，宋跃明，杨津平。胸腰椎骨折截瘫一期前路减压的疗效探讨，中华骨科杂志，2004,14:16-18.
[2]Bohlman HH, Eismont FS. Surgical techniques of anterior de-compression and fusion for spinal cord injures. Clin Orthop,1998(154):57-61.
[3]赵定麟. 胸腰段脊髓损伤晚期病例的外科疗法，创伤杂志，2006.5:180-182.
[4]王文跃，陈顺方，周海平等.侧前路减压，脊柱重建治疗胸腰段椎体爆裂骨折实用骨科杂志；2004.10(2);103-105.
[5]Patel AA, Browh Z; Whang PG, et. Thoracolumbar Spine Trauma Oper Techop, 2007,17(3);190-198.