【摘要】目的 探讨甲状腺术后并发症的预防。方法 选取手术治疗的50例甲状腺疾病患者的临床资料进行统计分析。结果 共发生各种并发症4例，其中声音嘶哑1例；手足抽搐及皮瓣下积液各1例；呛咳、声音低沉1例；术后无大出血、呼吸困难及甲状腺危象发生。结论 预防甲状腺手术并发症，关键在于细致手术操作及手术细节上的改进。
【关键词】甲状腺手术；并发症；外科治疗
2007年6月～2011年6月我院共行甲状腺手术50例，现就并发症的预防问题进行分析讨论。
1 资料与方法
1.1一般资料本组50例，男14例，女36例，年龄22～73岁，平均35.6岁。病程1个月～10 a( 平均3.3a) 。术前所有病例均行彩超检查及甲状腺功能测定，术后常规病理学检查。诊断: 结节性甲状腺肿28例，甲状腺腺瘤9例，甲状腺腺瘤囊性变6例，原发性甲状腺功能亢进5例，甲状腺癌2例。
1.2术式选择结节性甲状腺肿和甲状腺功能亢进行甲状腺次全切除术。甲状腺腺瘤囊性变行单纯肿瘤切除或患侧腺叶次全切除术。甲状腺腺瘤行患侧甲状腺次全切除或患侧腺叶全切除术。甲状腺癌行患侧甲状腺全切除加峡部、对侧甲状腺次全切除术，有颈部淋巴结转移者应同时清除患侧颈淋巴结。
2 结果
本组并发症4例。其中，1例在术后2～3d出现声音嘶哑，可能是手术创面血肿压迫或组织水肿压迫喉返神经所致；手足抽搐1例，术中甲状旁腺损伤或甲状旁腺血供障碍所致；呛咳、声音低沉1例，可能是直接损伤喉上神经或组织水肿及血肿压迫喉上神经所致；皮瓣下积液1例，可能与皮下止血不彻底及过多使用电刀有关。
3 讨论
3.1喉返神经损伤喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，发生率约0.5%，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则可引起失音、严重呼吸困难甚至窒息死亡。
3.1.1 喉返神经直接损伤: 本组1例。在甲状腺癌根治术时，暴露喉返神经时受到牵拉所致，表现为术中出现声音嘶哑，为暂时性损伤。术后经营养神经、脱水及理疗后完全恢复正常。笔者认为，对结节性甲状腺肿、原发性甲亢和甲状腺腺瘤等疾病，不作腺叶全切除者，可不刻意暴露喉返神经，保留腺体后内侧部分即可。喉返神经变异性大，手术时较易损伤，据统计约65% 的喉返神经位于气管食管沟内，约有4%～6%喉返神经的行程特殊，还有一定数量的喉返神经属于喉外型。为了防止喉返神经损伤，可采取如下措施: ①如手术时必须暴露喉返神经，要充分掌握喉返神经的解剖特点，根据喉返神经解剖三角，于疏松结缔组织内解剖见白色索状物即是喉返神经；沿其表面用小弯钳纵向钝性分离，全程暴露，加以保护，可避免损伤。②不要过多分离甲状腺背面的疏松组织，尽可能行囊内切除更为保险，保留甲状腺下动脉主干和后被膜及与气管紧密相连处被膜，可有效防止喉返神经损伤。③操作轻柔细致，遇有出血时切勿慌张失措，找到出血点后直视下小心钳夹出血点。④缝合时勿太深入腺体背面，不要穿通后内侧包膜。⑤多采用局麻下进行，保持患者清醒，令其反复发音。
3.1.2 喉返神经间接损伤: 本组未出现间接损伤。喉返神经间接损伤在术后2～3d 发生，表现为术后出现声音嘶哑，经对症治疗后在1～2个月恢复正常功能，未留有永久性损伤。考虑原因为术后组织水肿压迫神经或纤维瘢痕组织收缩压迫神经所致。
3.2 手足抽搐因为甲状旁腺损伤和甲状旁腺血供障碍所致的低钙血症，本组1例，为暂时性的，经补钙治疗后2周，症状消失，复查血钙正常。笔者认为在切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。为保证甲状旁腺有充足的血运，避免结扎甲状腺下动脉主干，应结扎其分支，对切下的组织应常规详细检查，发现误切便即刻种植于胸锁乳突肌内。
3.3 呛咳、发音低沉为喉上神经内支或外支损伤引起。本组有1例发生，考虑为术中损伤，亦不除外组织水肿及血肿压迫所致。术后经理疗1个月后恢复正常。为防此并发症，在结扎或切断甲状腺上动静脉时，要仔细分离喉上神经及其周围组织，以免大束结扎，术中要操作轻柔，减轻损伤。
3.4 呼吸困难是术后最危急的并发症，多在术后48 h内发生，病死率高。考虑原因: ①手术时止血不完善，切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③气管软化塌陷。术后密切观察生命体征变化，如有异常立即行气管切开，本组无此并发症发生。
3.5 皮瓣下积液本组1例，于术后3～4d发现，给予皮下引流及理疗，约1周愈合。可能与皮下止血不彻底及过多使用电刀有关，故缝合创面及皮肤前应认真止血，合理使用电刀。
3.6 甲状腺功能减低桥本甲状腺肿手术治疗后易发生。本组患者60%术后1周复查甲状腺功能皆正常，无此并发症，并都与患者交待术后需监测甲状腺功能。
总之，熟练掌握甲状腺的外科解剖，掌握正确的操作方法，动作轻柔细心，完全可以预防并发症的发生。
参考文献
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